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20三月2024诊断与符合

病案首页填写说明：1.医疗付款方式（重点社保病人）2.姓名、年龄（同音不同字，虚岁）3.工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作）4.职业（具体工作类别，不可太笼统）5.病人入、出院的科别，有无转科，日期。6.入院时情况：⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。

病案首页填写说明：7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。⑵其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。

病案首页填写说明：主要诊断选择原则：⑴患者有一种以上疾病和情况的选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ级⑵对已治和未治的疾病，选择已治的例：急性胃肠炎、高血压性心脏病⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的例：发热待查⑷由于某些原因住院的例：取骨折内固定物

病案首页填写说明：⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。⑹可以合并诊断的例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。⑺当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。⑻某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。⑼疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。

病案首页填写说明：⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。⑾损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。⑿术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后a.股骨干骨折；b.取内固定物；c.术后并发症d.手术后恢复期

病案首页填写说明：⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a.原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。b.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。c.明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。d.恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。e.恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。

病案首页填写说明：11.出院情况的填写：⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。⑷死亡：⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。

病案首页填写说明：12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》。

病案首页填写说明：13.诊断与符合情况的判定需要填写诊符的项目：1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理

诊断符合的填写内容0.未做1.符合2.不符合3.不肯定

诊断符合情况的判断0.未做：指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折