医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案.doc

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医保（智能监控+DRG）信息管理系统

建设方案

目录

TOC\o1-3\u一、项目名称 3

二、项目建设背景与建设目标 3

三、质量要求 3

五、建设内容 4

（一）DRG医保支付在院监控系统 4

2、编码版本转换： 4

3、数据审核： 4

4、编码审核提示： 4

6、分组推荐: 5

7、入组监控： 5

8、药品分析： 5

9、阶段性费用大类分析： 5

11、全院预警监控分析： 5

12、科室预警监控分析： 6

13、病案异常分析： 6

14、全院结算结果分析： 6

15、科室结算结果分析： 6

16、病组分析： 6

17、病案首页编码质控： 6

18、智能审核 7

19、医嘱违规提醒 7

20、医嘱违规拦截 8

21、入组情况、结算差异分析、监控预警、行为规范、病例类型占比分析、指标统计、超支结余top5。 8

22、病组对比分析 8

23、大数据相似分组 9

24、大数据模拟分组 9

25、病案质量校验 9

（二）医保基金结算清单系统 9

1、权限管理 9

2、版本管理 10

3、接口功能 10

4、医保清单字典维护 10

5、医保审核规则管理 10

6、医保结算数据采集 11

7、医保清单数据生成 11

8、医保数据统计分析 12

9、清单审核流程设置 13

10、清单查看/编辑 13

11、清单分组前后比对 13

12、清单审核/反馈 13

（三）智慧医保平台系统 14

1、知识库模块 14

2、审核监控模块 14

3、审核规则管理模块 15

4、事中审核模块 15

5、事后（飞检）审核模块 16

6、门诊审核模块 16

7、门诊审核单据查询 17

8、收费项分析模块 17

9、公示反馈管理 18

10、驾驶舱管理模块 18

11、预审结果查询 19

12、费用结构概览 19

13、病种盈亏概览 19

14、诊疗偏离分析 19

15、费用结构异常因素分析 20

16、不合理入组因素分析 20

17、DRG入组统计 20

18、变异系数分析 20

19、数据规范处理 20

20、系统配置模块 21

21、系统互联互通 21

（四）系统接口要求 21

一、项目名称

医保（智能监控+DRG）信息管理系统项目

二、项目建设背景与建设目标

本项目的建设目标是利用先进的云计算、大数据、“互联网+医疗健康”等先进技术，通过医疗大数据深度分析和挖掘应用，使数据展现可视化、多层级，建立健全医院的DRG综合管理体系，优化医疗资源分布，规范诊疗行为，促进医院医疗高质量发展。

在支付方式改革的大背景下，医保对定点医疗机构的监管重点有所变化，将从简单费用控制转向费用和质量双监控，医保经办机构要全面引入医疗服务精细化管控，实现医保结算从部分抽样审核向全方位、全领域、全流程、全量审核转变，从结算事后审查纠正，向事前提醒与事中审核相结合转变，在基金监管方式创新试点中强调“临床行为的过程管控”，即医疗机构医疗诊疗行为的合规性及合理性都将成为监管重点。因此，医院必须将以过程管理为抓手，实现全过程的DRG管理。

随着医保改革的不断深入，医院面临的风险日益增多，医疗风险涉及风险的客观性、不可预测性、疾病的复杂性及新技术、新业务的不断更新迭代多方面。它会导致难以挽救的损失，进而影响医疗机构的信誉和医院的生存发展。所以，医疗机构必须高度重视医疗风险管理，预防、控制医疗风险的发生。

三、质量要求

本项目在建设过程中，遵循相关国际国内的行业标准，包括功能规范、数据标准、建设与管理标准等，符合医疗业务要求，在本项目中我们将进一步结合医保基金管理要求和医疗信息化环境特点进行完善。

根据国家医疗保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》医保发〔2021〕48号文件要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，引导医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位，确保医、保、患三方利益。

五、建设内容

（一）DRG医保支付在院监控系统

DRG分组器：

与当地医保DRG分组器版本保持一致，包括DRG组的ICD、诊断名称、手术、手术名称、点数、支付金额、系数等，根据医保对DRG分组目录的调整，及时更新DRG分组器；

编码版本转换：

系统支持编码版本自动转换，可将临床版编码转换为医保版编码，节约医院人力成本、提高工作效率。

数据