电梯年度自行检查报告.docVIP

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受控文件号：

曳引驱动电梯

年度自检报告

报告编号

使用单位

自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基本情况和技术参数及年度自检报告

使用单位

联系地址

邮政编码

联系人

手机号

联系电话

设备使用地点

用户编号

使用单位代码

安全管理人员

制造单位

制造日期

年月

设备名称

□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯

□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯

型号

产品编号

额定载重量

kg

额定速度

m/s

层站数

层站门

控制方式

□信号□集选□并联□梯群□其它

控制柜编号

曳引机编号

维保联系电话

自检结论

该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。

检验：审核：维保单位（盖章）

年月日

备注

使用单位资料自查表

项目

文件资料内容

见证材料

审查结果

使

用

单

位

资

料

(1)使用登记资料，内容与实物相符

使用注册登记表

(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）

制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）

安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更