场（厂）内专用机动车辆检验申报表 .docxVIP

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广西壮族自治区特种设备检验研究院

场(厂)内专用机动车辆检验申报表

*使用单位名称

*使用单位地址

检验地点

*联系人/电话

开票抬头

*电子邮箱

*统一社会信用代码

预约检验时间：年月日

*检验类别：首次口定期口大修口改造口(请在相应类别上划√)

序号

设备品种

产品编号

产品型号规格

使用登记证编号

检验有效期

申报多台设备时设备信息可填入第二页设备清单附表。

检验资料要求

*使用单位对提供的技术资料的真实性负责。

首次

检验

1.产品质量合格证明：包括产品合格证(含产品数据表)、出厂检验报告等；2.特种设备生产许可证、整机型式试验证书(必要时提供型式试验报告);3.本检验申报表。

定期

检验

1.本检验申报表；2.自行检查报告。

改造

检验

1.改造单位的特种设备生产许可证；2.改造施工告知证明材料；3.改造后的产品质量合格证明；4.首次检验或者上一周期的定期检验报告；5.改造项目清单；6.本检验申报表。

检验环境要求

1.检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；

2.露天检验应在无雨情况下进行；

3.检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求

4.检验前，使用单位需要提供车辆进行额定载荷所需要的重物。

检验单位

信息

单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院(分院地址、联系电话详见官网)报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号

联系电话：建设路：0771-5315048(报检、传真)5331273(收费)5327993(收发报告)仁信路：0771-5900167(报检、收费)

邮编：530219

受理时间：周一至周五(节假日除外)08:30-12:00、14:00-17:00(仁信路)

08:30-12:00、14:30-17:30(建设路)

申报经办人签名：

(申报单位公章)

年月日

受理经办人签名：

(业务受理专用章)

年月日

注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按《安全

法》第四十条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提交定期检验申报

广西壮族自治区特种设备检验研究院

场(厂)内专用机动车辆检验申报表

(设备清单附表)

申报单位名称(公章):

序号

设备品种

产品编号

产品型号规格

使用登记证编号

检验有效期