医院医疗三监管制度.pdfVIP

医疗机构、医务人员、医疗行为

信息监管六项制度

一、数据采集制度

1、根据医疗机构HIS系统接入省（市）健康信息平台

的具体实施方案，按时完成设备购置、HIS系统改造、

电子政务外网接入和数据接口对接工作。

2、按照《四川省人口健康信息平台批量数据中间库采

集标准》执行，采集医疗机构、医务人员、医疗行为信

息监管所需的26项数据。

3、明确数据采集时限要求。保证电子政务外网畅通及

数据采集所需软硬件运行正常，并提供数据采集授权，

保障各业务系统按时提供数据，配合完成监管所需数据

的采集。

4、数据上传科室要核实数据来源，确保上传的数据真

实、准确、有效。

二、数据分析制度

1、建立我院的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监

管数据分析小组，由临床、医务、药剂、信息、统计等

人员组成，负责数据分析，分析结果上报，结果反馈研

究。

2、明确数据分析的主要内容。根据我院实际，针对不

规范医疗行为、国家重点监控病种、重点监控药物、高

值耗材等进行分析。

3、数据分析要依据一定的分析规则，方法要科学合理，

先进有效，标准要采用国家、四川省最新法规、规划或

标准规范。结合疾病诊断相关分组等方法进行数据分析。

4、在数据分析及相关管理中要做到数据可管理、可控

制、可追溯；任何人不得篡改数据。相关人员要对数据

负安全和保密责任，确保在可控环境中使用。

三、核实整改制度

1、组建专家队伍。成立由药事、医务、护理和各类临

床骨干的信息监管专家组，对发现的疑似问题通过查阅

病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等

方法进行逐条核查，并根据相关指南、专家共识、诊疗

规范进行判定。专家组必须要具有较高的专业技术水平，

遵守客观、公正的工作原则。恪守廉洁、自律的工作作

风。

2、建立核查机制。根据实际工作情况，形成规范、合

理的问题线索核查流程，明确各自职能，通过广泛宣传

动员和培训学习，提高认识，主动自觉接受监管。

3、严格逐一核实。对问题线索要追根溯源，对疑似问

题处方、住院病历的相关信息进行严格审查，详细访谈

相关医务人员，认真了解患者病情，判定住院行为、药

物使用等是否规范。核查过程要本着公开、公正、透明

的原则，做到核实有根据，查处有证据，整改有依据。

4、认真主动整改。对判定为超处方权限用药、不合理

住院等不规范医疗行为通过诫面谈话、全院通报批评、

加强培训等方式进行整改，对不合理用药、不合理检查

等行为，通过扣发绩效、全院通报批评等方式进行整改，

对限期整改不到位的医务人员视情况予以处罚。

5、强化培训考核。要根据在日常监管中发现的问题设

计培训课题，切实提高培训质量。认真落实18项医疗

核心制度，强化处罚点评、行风建设等工作，有效提高

医疗服务质量。

四、现场调查制度

1、要积极配合现场调查专家组的现场调查工作，提供

相关资料，相关人员要积极配合约谈。

2、对于抽调成为现场调查专家组的人员，在工作上要

予以积极支持，并实行回避原则。

3、对于现场调查专家组提出的意见建议要认真对待、

虚心接受，不得推诿懈怠，严格遵守保密规定，未经同

意，不得擅自将有关核查结果发布、抄录和外传。

4、对现场调查专家组核实的结果要形成书面材料及时、

准确的报送上级行政主管部门。

五、裁定判决制度

1、对于抽调成为裁定判决专家组的人员，在工作上

要予以积极支持，并实行回避原则。

2、对于裁定判决专家组提出的意见建议要认真对

待、虚心接受，不得推诿懈怠，严格遵守保密规定，

除规定时间和规定渠道外，不得擅自透露裁定判决

结果，也不得随意发表意见。

3、要积极配合裁定判决专家组的工作，提供相关资

料，相关当事人员及相关科室科主任要积极配合约