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社区矫正人员走访谈话记录

走访时间：

年月

日时至

时

走访地点：

调查人：

记录人：

被调查人：

性别：

年龄：

政治面貌：

文化程度:

民族：

单位及职务：

住址及电话：

调查主要内容：

您好，我们是方顺桥司法所工作人员（出示证件），现在按照相关规定对您进行例行家访，请您不要有什么心理压力，我们就是对您最近一个月的各种情况进行一下了解，希望您能够理解支持我们的工作，并实事求是的回答我们的问题。听清楚了吗？

答：

□听清楚了

□没听清

问：

您最近的身体状况怎么样？

答：

□较好

□一般

□较差

问：

您最近在干什么？

答：

□打工

□务农

□在家赋闲

问：

您这个月的收入来源是什么？

答：

□工资收入

□经营收入

口卖农产品收入

□和亲朋好友借钱

□没有收入

问：

您最近对生活期望值有哪些？（可多选）

答：

□家庭美满

□衣食无忧

□生活富裕

□安于现状

□健康平安

□没有希望

问：您最近现在的婚姻状况怎样吗?

答：□

答：□较好

□未婚

口一般 □有危机

□已离异或丧偶

问：您最近目前经常同谁居住在一起？

□同学、同事或朋友□一个人居住

□同学、同事或朋友

□一个人居住

□不怎么过问

□与陌生人合租居住

问：目前家庭成员对您的关心程度怎么样?

答：□很关心 口一般问：您的孩子或家庭成员最近学习或工作状况情况怎么样?

答：口较好 □一般 □较差

问：出现家庭矛盾时，您一般采取什么样的解决方法？（可多选）

答：□谁也不找、自己忍着口积极与对方沟通□找邻居

□有暴力解决倾向 口找亲属 □这个月没有矛盾

问：您最近家庭成员和别人发生纠纷情况解决情况如何？答：□已经解决 □正在解决 口没有解决

□这个月没有纠纷

问：您最近家庭环境对您有过不良影响吗？

答：□有 □没有

问：您的家庭成员受歧视的情况怎么样？

答：□没有歧视 □有点歧视□非常歧视

问：目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样？

答：□帮助很大 口帮助一般 □没有帮助

问：您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样？答：口非常满意 □基本满意 □不太满意

问：您最近居住地周边治安有何变化？

答：口治安较好 口打架斗殴现象增多口流动人口增多

□入室盗窃现象增多口其它

问：您最近与周围的邻居关系如何？

答：□很好 口一般 □较差

问：您最近有困难时别人给您的帮助程度怎么样？

答： □帮助很大 口帮助一般 □没有帮助 口没有困难

问：您最近经常和地方不良人员在一起吗？

答： □经常在一起 □偶尔在一起 □不在一起

问：您最近跟其他人的交往渠道有哪些？（可多选）

答： □工作劳动 □业余活动 □扎堆闲聊 口其它渠道

问：您最近跟同事、朋友相处关系怎么样？

答： □ 好 □ 一般 □ 不好

问：您最近经常来往的亲友熟人有违法犯罪的情况吗？

答：□有 □没有

问：您本月晚间的生活情况都有哪些？（可多选）

答：□大多数时间和家人在一起□交往应酬但能适时回家住宿

□经常外出聚餐娱乐，深夜才回或者不回家口独自生活,随心所欲问：您最近的心理状况怎么样？

答： □ 较好 □一般 □较差

问：您最近觉得最近哪些不良心理情绪对您影响最大？（可多选）

答： □仇富情结 □厌恶自卑 口依赖心理 口贪图享乐

□对社会绝望□冷漠消极 口没有不良心理

问：您最近是否需要经常外出到县以外的地方？

答：□不外出□偶尔外出□经常外出

问：您最近外出的时候向矫正小组成员汇报过吗？

答：□经常 □偶尔 □没有

问：您的矫正小组成员平时敦促过您要遵守社区矫正的相关规定吗？

答：□经常 □偶尔 □没有

问：您最近参加村（小区或单位）组织的集体活动的情况怎么样？

答：□经常参加 □偶尔参加 □不参加

问：您最近按照我们的要求学习相关法律知识的情况怎么样？

答：□学习了很多口学习了一点口没有学习

问：这些法律知识对您的帮助程度如何？

答：□很大 口一般 □没有

问：您最近的定位手机近期能保持24小时畅通吗？

答：□能保持 口基本保持 口不能保持

□设备坏了或欠费 口没设备

问：您现在的被监管的级别是什么类型？

答：□严管 口普管 □宽管

问：您对您现在监管级别的相关规定了解吗？

答：□了解 口了解一些 □不了解

问：您最近有没有自己认为违法违纪的事情发生？

答：□没有 □有

问：你觉得社区矫正办公室的工作人员态度怎么样？

答：□很好 口―般 口较差

问：您最近有没有做过好人好事或立功表现，需要我们把记录在案，以便考核的时候对您有所帮助？

答：□有 □没有

问：您认为本月考核能够到得多少分？

答：□90分以上 口70-90分之间口70分以下

问：您认为扣分的主要原因有哪些？（可多选）

答：