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肝脏结石并肝脏炎-完整病历
病历信息
-姓名：张三
-性别：男
-年龄：45岁
-就诊日期：2022年5月20日
主诉
患者张三主诉腹部不适，并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。
现病史
患者于近期出现腹部不适，疼痛隐隐作痛，加重时常伴有恶心、呕吐的症状。伴有乏力、食欲减退等全身不适感。患者平时有较高的饮食脂肪摄入量，饮酒史未见明显。
既往史
患者无明显过敏史，无手术史，有高血压病史，平时无明显症状。家族史无特殊。
体格检查
一般情况：面色一般，精神可，营养一般；
腹部检查：腹部软，压痛轻度，肝区可扪及肿大，肝缘光滑，质地硬，无明显包块；
其他检查：血压正常，心肺听诊无异常。
辅助检查
-血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常
-肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素正常
-腹部超声：显示肝脏结石，少量结石分布于肝内，肝组织受损
诊断
肝脏结石并肝脏炎
治疗方案
-对症治疗：给予止痛药物缓解腹痛，并减轻恶心、呕吐等不适症状；
-肝脏保护：限制脂肪摄入，减少肝脏负担，保护肝脏功能；
-切除结石：根据病情选择手术或介入治疗切除结石；
-抗炎治疗：给予抗炎药物以减轻炎症反应。
随访计划
患者需定期进行肝功能检查、腹部超声等检查，观察病情变化。并积极配合医生的治疗，服药规律。
预后评估
肝脏结石并肝脏炎的预后与早期发现并治疗有关。如果及时切除结石并进行抗炎治疗，病情可得到改善。患者需注意饮食控制和肝脏保护，在医生的指导下进行治疗和随访。
结论
本例患者张三因肝脏结石并肝脏炎就诊，通过临床症状、体格检查和辅助检查的结果，初步明确了诊断。并制定了综合治疗方案，以达到改善患者症状和保护肝脏的目的。患者预后良好，需注意饮食控制和随访。
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