长沙市建筑施工企业安全认证样本.docVIP

附件一

受理编号：

受理时间：

长沙市建筑施工公司安全认证

申请表

公司名称（章）：

填报日期：年月日

填表说明

一、本表应使用计算机打印，笔迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请评价单位填写。

三、公司应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。

六、本表可在长沙市住房和城乡建设网（）下载后用A4型纸打印。

承诺书

本单位承诺，在参加建筑施工公司安全认证中所提交资料和数据所有真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引起一切后果负责。

本单位经自我考核评价后以为达到如下级别：

□合格

法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

一、公司基本状况

公司名称

公司地址（邮编）及注册地

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系人

职务

手机号码

电话

传真

电子邮箱

建筑施工公司安全生产允许证编号

公司资质

级别及批

准时间

证书编号

主项

增项（4）

增项（1）

增项（5）

增项（2）

增项（6）

增项（3）

增项（7）

公司法定代表人

职务

职称

公司分管安全