PDCA质量持续改进案例二：提高术后各类管道标识完备率.pdfVIP

PDCA质量持续改进案例⼆：提⾼术后各类管道标识完备率

今天我们继续关注PDCA质量持续改进。⽂着重讲解在PDCA循环过程中灵活使⽤QC质控⼿法。在进⾏PDCA质量改

进前，先成⽴质量改进⼩组，来执⾏PDCA操作过程中的各项任务。

PLAN

1.

主题选定

⼩组成员⼀起进⾏头脑风暴，提出⼿术室出现的各种问题或可以进⾏质量改进的主题，然后针对每个主题按照上级政

策、重要性、可⾏性、迫切性、圈能⼒（⾃⾏解决问题的能⼒）等5个⽅⾯由⼩组各成员进⾏打分，求得每个⽅⾯的平

均分，然后加和总分并排序，选定得分最⾼的主题作为次质量改进的主题，见下表1，最终确定主题为提⾼术后各类

管道标⽰的完备率。

选题的意义在于提⾼护⼠⼯作的严谨性及责任⼼，有利于医护⼈员辨识，降低了医疗风险。确定术后管道标识定义：⼿

术医⽣在⼿术过程中放置于病⼈⾝体的各类管道，术后由巡回护⼠与医⽣核对⽆误后进⾏标识的过程。确定完备率的含

义：字迹清楚不褪⾊，标注的管道名称准确，风险种类准确，需有效期的要注明有效期，标签黏贴的部位准确、黏贴⽅

法准确。衡量指标为完备率=完备的管道标识数/需要标识的管道数*100%。

2.制定活动计划书

利⽤⽢特图制定PDCA各步骤的时间表，见如下。

3.现状把握

理清管道标识放置的流程：1）术前或术中⼿术医⽣放置各类管道；2）由巡回护⼠填写管道标签并与⼿术医⽣核对；

3）术后巡回护⼠正确黏贴标签，检查管道并核对标签；4）如有错误或其他疑问再次与⼿术医⽣核对并重新填写标签、

黏帖；5）巡回护⼠检查⽆误后病⼈离开⼿术室。

根据流程图，设计查检表，如下图，来调查⽬前管道标识完备率情况及出现问题的原因。

对结果进⾏汇总分析，管道标签的完备率为75.6%，分析各类错误原因，制作柏拉图如下，可知管道标签不完备的主要

原因是有效期错误或未写和黏贴⽅法不当，这两项占总错误的⽐例为74.7%，也是次质量改善的重点。

4.⽬标设定

清楚现状后，利⽤公式计算⽬标值：

⽬标值=现况值+（不完善率×圈能⼒×改善重点）=75.6%+（24.4%×0.8×74.7%）=90.2%

改善幅度=（⽬标值－现况值）/现况值=(90.2%－75.6%)／75.6%=19.3%

5.分析原因

圈员利⽤头脑风暴分析影响管道标识完善的原因，并制成鱼⾻图，如下。

由现状分析，我们已经确定改进重点为有效期错误或未写和黏贴⽅法不当两⽅⾯，对这两⽅⾯进⾏更深⼊地分析，找到

由现状分析，我们已经确定改进重点为有效期错误或未写和黏贴⽅法不当两⽅⾯，对这两⽅⾯进⾏更深⼊地分析，找到

终末因素。分析得知有效期错误或不写的终末因素包括检查不到位、遗忘、突发状况、书写⼯具不合适、⽆书写⼯具、

缺乏监督机制、缺乏奖惩、责任⼼不强、交接班不完善、标签放置混乱、缺少标签、对业务不熟悉；黏贴⽅法不当的终

末因素有⼯作不细致、缺乏监督机制、缺乏惩罚、责任⼼不强、对业务不熟悉、有事耽搁等。

找到终末因素后，由⼩组成员表决确定是否为要因，超过4⼈（共7⼈）赞成的因素即确定为要因。

6.制定对策

针对每⼀个要因，⼩组成员头脑风暴，提出各种解决⽅案，对每个解决⽅案从可⾏性、经济性、效益性三个⾓度评分

（各⽅⾯满分5分），求得各项平均分并加和总分，确定总分最⾼的为采纳的策略。同时确定每个策略的执⾏时间与负

责⼈，设计策略实施计划表。

DO

7.对策实施

按照制定的策略进⾏实施，由各策略负责⼈制定更加详细的可操作的实施步骤，明确实施地点与时间，同时监督实施过

程中遇到的各种问题，并及时向质控组长反馈，协商解决或改进实施策略。

具体实施过程如下：建⽴惩罚措施，在检查过程中进⾏记录，累计发现3次以上不改正的，处以罚裁剪管道标签。统⼀

制作醒⽬警⽰语标志，黏贴于各⼿术间的醒⽬位置，以便及时提醒。设计并制定⼀个专门放置标签的容器，每个⼿术间

定点放置。晨会培训更换引流管的操作规范，讲解正确的黏贴标识的重要性，演⽰正确黏贴⽅法并提醒可能的错误⽅

法。同时由质控组长监督，每周抽查30例，周⼀反馈检查结果。

CHECK

8.效果确认

根据计划表安排进⾏效果确认，再次⽤查检表调查⽬前管道标识完备率情况及出现问题的原因。如下⾯直⽅图所⽰，不

仅主要的改善⽅⾯有效期错误或未标识和黏贴⽅法不当的发⽣率有所下降，其他的次要因素也得到了改善，整体错误率

也由24.4%下降到了8.5%，即完备率达到了91.5%，达到了⽬标的90.2%。由柏拉图可知，改善后主要原因变为了有效

期错误或未写。

ACION

9.效果维持与标准化

次质量改进达到了⽬标，起到了很好的效果，