乳腺科病历完整版本.docxVIP

姓名

性别

□男□女

出生年月

身高

体重

职 业

住址

邮 编

电话

E-mail

主诉

一、乳痛：

1、乳痛出现的时间：

天

□定时□不定时（O经前痛O经后痛。持续痛）

情绪不好、劳累后、天气变化时加重： □是□否

2、乳痛的性质：

□弥漫性□局部性□涨痛□刺痛□串痛

□隐痛 □触痛□压痛□上肢劳累后痛

3、乳痛的部位：□左侧

□右侧□双侧□伴患侧胸部疼痛

疼痛可放射到:

□同侧

□对侧□背侧□腋窝处

二、乳房肿块：

发现于 年月

肿块大小如：左：□核桃□枣□花生米

□黄豆□砂豆

右：□核桃□枣□花生米

□黄豆□砂豆

肿块形状呈：左：□条索状□串珠状□片状

右：□条索状□串珠状□片状

随月经、情绪、

天气的改变，肿块：□增大

□缩小□疼痛□加重□减轻

三、乳头溢液：有

无发现于 年月

自发性挤压溢出呈：左：

□乳汁状 □浆液性□血性

□脓性

右

:□乳汁状□浆液性□血性

□脓性

四、其他症状：

□情绪不稳

□郁闷

□急燥易怒□胸闷

□胁痛

□疲之无力

□失眠多梦□头晕耳鸣□低热消瘦

五、饮食特点：□清淡 □高脂类□高糖类

一、乳房病病史：时间

□左侧

□右侧□双侧

治疗情况：

现在情况：

既

二、乳房手术史：时间

病理检杳结果：

往史

三、其他病史：□外伤 □甲状腺□肝病

曾行手术：□子宫□卵巢

曾用

药治疗，疗效：□好□差□无效

四、有无激素用药史（雌激素）：□无□有，名称

用药时间：

年

月，共 年

婚姻史□未婚□已婚□离婚□独身一、 月经初潮于目前月经周期天数二、 经量：□多血块：□无三、 绝经：□是岁，初潮时月经：□规律 □不规律天，行经天数_天□中□少，经色：□鲜红□暗□黑□紫□淡红□有□多□少，痛经：□无□时有时无□有□否，绝经于—岁哺乳：□有□无，哺乳 个孩子最长哺乳时间 年月，最短乳汁：□多□少□一般，哺乳时多用年月□左侧□右侧□双侧家族史乳房部检查两乳房

婚姻史

□未婚□已婚□离婚□独身

一、 月经初潮于

目前月经周期天数

二、 经量：

□多

血块：□无

三、 绝经：

□是

岁，初潮时月经：□规律 □不规律

天，行经天数_天

□中□少，经色：□鲜红□暗□黑□紫□淡红□有□多□少，痛经：□无□时有时无□有□否，绝经于—岁

哺乳：□有□无，哺乳 个孩子

最长哺乳时间 年月，最短

乳汁：□多□少□一般，哺乳时多用

年月

□左侧□右侧□双侧

家族史

乳房部检查

两乳房

:□对称

□不对称

侧缺如；

乳房发育

:左：

□

般

□不良

□大乳房

□萎缩型:

J下垂型

右:

□

般

□不良

□大乳房

□萎缩型:

J下垂型

乳房皮肤

:左：

□正常

□红肿热

□桔皮样

□凹陷

□溃疡□松弛

右:

□正常

□红肿热

□桔皮样

□凹陷

□溃疡□松弛

乳头乳晕

:左：

□正常

□凹陷

□糜烂□溃破□皱裂□溢液

右:

□正常

□凹陷

□糜烂□溃破□皱裂□溢液

乳头溢液

:量：

左：

□多

□少

右:

□多

□少

颜色:

左:

□清

□淡黄

□深黄

□洗肉水样

□棕褐色

右:

□清

□淡黄

□深黄

□洗肉水样

□棕褐色

乳头、

乳晕:

左：

□糜烂 □溃烂□湿疹

家庭中（谁）

右：□糜烂

□溃烂□湿疹

患：□乳头内陷□乳腺增生 □溢乳症

□乳癌 □乳腺纤维腺瘤

体

格

检

查

乳房.

肿块:

数目：

左侧

个,

大小

右侧

J个,

大小

质地:

左：

□硬

□中□软

右：

□硬

□中□软

边界:

左：

□清楚

□不清楚

右：

□清楚

□不清楚

活动度:

左：

□好

□差

右:

□好

□差

压痛:

左：

□有

□无

右:

□有

□无

手术:

疤痕:

□无

□有

「，□左侧

□右侧

副

乳

:左侧：

□有

□无

大小

右侧：

□有

□无

大小

□双侧

右侧

个，大小

个，大小

.个，大小

个，大小

乳腺专用MRI:日期

钼靶摄片：日期

结果

结果

彩超检查：

日期

结果

辅

乳管造影：

日期

结果

助检查

溢液涂片：

日期

结果

病理检查：

日期

结果

激素检查：

日期

结果

血氧检查：

日期

结果

其他检查：

初步诊断

□乳腺增生（小叶囊性）

□乳腺纤维腺瘤□乳癌

□乳痛症

□副乳增生

□乳管内乳头状瘤□男性乳房发育症

□溢乳症

□其他

治疗方案

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