绵阳市困难职工（农民工）建档申请表 (3).doc

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附件2：

绵阳市困难职工（农民工）建档申请表

建档时间：档案编号：惠民帮扶证号：

姓名

民族

性别

政治面貌

健康状况

残疾类别

困难类别

□1.低保户□2.低保边缘户□3.意外致困户

身份

□1.在岗□2.下（待）岗□3.失（无）业□4.退休□5.离休□6.病退□7.内退□8.农民工

劳模类型

□1.非劳模□2.全国劳模□3.省部级劳模□4.地市级劳模□5.其他

身份证号

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联系电话

婚姻状况

住房类型

□1.承租单位公房□2.政府廉价房□3.自购房

□4.无房□5.租房□6.其它

户口类型

□1.农业□2.非农业□3.农转居

工作单位

家族住址

单位性质

□1.国有机关/事业单位□2.国有企业□3.集体企业□4.民营/私企/个体企业□5.与港澳台合资/合作□6.中外合资/合作□7.其它

企业状况

□1.亏损企业□2.改制企业□3.关闭破产企业□4.正常□5.其他

本人月平均收入

家庭年度总收入

是否进入医保

家庭成员

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

健康

状况

月收入

身份

单