入院病人护理评估单的书写PpT.pptx

入院病人护理评估单的书写

contents目录评估单基本概念与重要性病人基本信息采集身体状况全面评估诊断性检查结果分析护理问题识别与记录护理计划制定与执行总结回顾与持续改进

01评估单基本概念与重要性

入院病人护理评估单是医疗机构对入院患者进行全面、系统评估的重要工具，用于记录患者的健康状况、护理需求及潜在风险。为医护人员提供患者全面、准确的健康信息，指导护理计划的制定和实施，确保患者得到及时、有效的护理服务。定义及作用作用定义

适用范围及对象适用范围适用于所有入院患者，包括门诊转入、急诊抢救、手术前后等各个阶段的患者。适用对象评估单由责任护士或值班护士负责填写，要求具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。

书写规范使用蓝色或黑色水笔填写，字迹清晰、工整。评估单内容应真实、客观、准确，反映患者的实际情况。书写规范与要求

严格按照评估单格式和要求填写，不得随意涂改或漏填。书写规范与要求

123要求全面了解患者的病情、病史、过敏史等相关信息。对患者的生理、心理、社会等方面进行全面评估。书写规范与要求

书写规范与要求根据评估结果，制定相应的护理计划和措施。及时与医生沟通，确保医疗和护理工作的顺利进行。

02病人基本信息采集

个人资料收集010203婚姻状况、家庭住址及联系电话等联系方式文化程度、宗教信仰、生活习惯等社会背景姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息

病史询问技巧01询问病人既往患病情况，包括疾病名称、治疗经过和效果等02了解病人目前的症状和体征，如疼痛、发热、咳嗽等掌握病人的过敏史，如对药物、食物或环境因素的过敏情况03

010203询问病人的家族成员中是否患有类似疾病或遗传性疾病了解家族成员的健康状况，如高血压、糖尿病等常见疾病的患病情况掌握家族中的遗传性疾病情况，如血友病、地中海贫血等家族史和遗传史了解

03身体状况全面评估

体温脉搏呼吸血压生命体征监测方法使用电子体温计或水银体温计测量，注意选择合适的测量部位和正确的测量方法。观察病人胸廓起伏，或使用呼吸监测仪进行监测，记录每分钟呼吸次数。通过触摸桡动脉、颈动脉或股动脉等搏动点，记录每分钟搏动次数。使用血压计测量，注意选择合适的袖带和正确的测量方法，记录收缩压和舒张压。

计算BMI值，判断病人是否存在营养不良或肥胖等问题。体重指数（BMI）测量皮褶厚度，评估皮下脂肪储存情况。皮褶厚度检测血清总蛋白、白蛋白等指标，评估蛋白质营养状况。血清蛋白询问并记录病人近期的饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量等。饮食摄入情况营养状况评价指标

ABCD心理社会因素考量精神状态观察病人的情绪、表情、言语等，评估其精神状态是否正常。应对方式询问病人在面对疾病和困难时的应对方式，了解其心理应对能力。社会支持了解病人的家庭、朋友等社会支持网络，评估其社会支持程度。睡眠质量询问并记录病人的睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠质量等，评估其睡眠状况是否良好。

04诊断性检查结果分析

血常规通过红细胞计数、血红蛋白浓度等指标，评估患者是否存在贫血、感染等状况。尿常规分析尿液中的蛋白质、糖、酮体等成分，了解患者肾功能及代谢状况。生化检查包括肝功能、肾功能、电解质等项目的检测，用于评估患者的器官功能及内环境稳定情况。实验室检查结果解读030201

X线检查通过X线透视或摄片，观察患者骨骼、肺部等部位的病变情况。CT/MRI检查利用计算机断层扫描或磁共振成像技术，提供更详细的组织结构信息，用于诊断肿瘤、炎症等疾病。超声检查利用超声波反射原理，观察患者腹部、心脏等部位的病变情况。影像学检查结果判断

心电图检查记录心脏电活动，用于评估患者心律失常、心肌缺血等情况。肺功能检查通过呼吸功能测试，了解患者肺部通气和换气功能状况。内镜检查利用光学仪器直接观察患者消化道、呼吸道等部位的病变情况，同时可进行活检和治疗操作。其他辅助检查结果运用

05护理问题识别与记录

包括疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、便秘、失眠等。生理问题包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、孤独等。心理问题包括经济困难、家庭关系紧张、职业压力、社交障碍等。社会问题常见护理问题分类

03重度问题严重影响病人日常生活和基本生理功能，需要立即采取紧急护理措施，并通知医生进行处理。01轻度问题不影响病人日常生活和基本生理功能，可通过简单护理措施解决。02中度问题影响病人日常生活和基本生理功能，需要采取一定护理措施进行干预。问题严重程度判断标准

记录方法采用客观、准确、简洁的语言描述问题，包括问题的性质、发生时间、持续时间、严重程度等。注意事项确保记录真实可靠，避免主观臆断和夸大其词；及时记录，避免遗漏；注意保护病人隐私，避免泄露个人信息。问题记录方法和注意事项

06护理计划制定与执行

全面了解病人情况包括病人的年龄、性别、病情、病史、过敏史等相关信息，为制定个性化护理计划提供依据。