个人健康管理档案.docx

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姓名：性别：

姓名：

性别：

年龄：

电话：

健康管理从我做起，从现在做起！

个人健康管理档案

个人健康管理档案

个人健康信息调查表

性别：〇男

性别：〇男

〇女

年

身高：

cm

体

姓名：

基

龄：

岁

重：

kg

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本

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移动电话：

微信号：

E-mail:

居住区域：

省

市

□同意接受健康回访服务

血型：〇A型

不明

〇B型

〇O型〇AB型〇

婚姻：〇未婚 〇已婚 〇丧偶

〇离婚

职业类型：〇行政管理〇专业技术〇商业服务〇工人〇农民〇退休〇其他（ ）

BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分病□高血压□高血糖□高血脂□肥胖症□风湿□低血糖□低血压□甲史状腺失调□焦虑□其他（）

1您平均每周吃早餐的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（ ）

饮2您平均每周吃夜宵的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天食〇7天其他（ ）

习3您目前饮食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□烫□炸惯□油腻其他（ ）

4您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚其他（ ）

运1您平均每周的工作时间：〇10小时 〇10～25小时 〇25～40小时 〇

动40～55小时 〇≥55小时

锻2您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1～2次 〇3～5炼次 〇≥5次

您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼 〇10～20分钟 〇20～30分钟〇30分钟～1小时 〇≥1小时

您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动

1您当前吸烟情况的描述：〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟 若“从不”则不需填下2题

吸

2

平均每天吸香烟的支数是：〇5

支 〇5～15支 〇15～25支 〇

烟

25

～40支 〇≥40支

情

况

3

年

您总共吸烟的年数是：〇5年

〇≥40年

〇5～15年 〇15～25年 〇25～40

4

天

平均每周被动吸烟情况：〇没有

〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7

饮

1

您当前饮酒情况的描述是：〇从不

〇偶尔

〇戒酒

〇饮酒

若

酒“从不”则不需填下3题

情3平均每天饮酒的两数是：〇2两 〇2～4两 〇4～6两 〇6～8两 〇况≥8两 折算成白酒

女1有没有月经不调：〇没有 〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异

性味 〇量少 〇量多其他（ ）

1您受到一些重大意外困扰：〇否 〇是 如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等

心2您对自己健康状况满意度：〇很满意 〇满意 〇一般 〇不满意 〇很理不满意

情3您感觉到自己的精神压力：〇几乎没有 〇有一点 〇较明显 〇很大况4您精神压力最主要来源于：〇健康 〇经济 〇情感 〇工作 〇社交

〇其他

5您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足 〇一般 〇不足 〇严重不足

注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期： 年 月 日

个体调理方案记录

姓名：性别：

姓名：性别：

年龄:

身高：

腰围：

调理前体重：

调理后体

重：

身

体BMI

脂肪

肌肉

推定骨基础代体

内内脂

水分

指数

量

谢

年龄

调

调

理

前值

调

理

后值

根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案

每天摄入总量：

糖类量：

脂肪：

蛋白

质：

水：

日期 签名

根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案

日期

日期

签名

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

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