黑色素瘤诊断与治疗.ppt

*误区1：截肢:可提高预后？错！因为黑色素瘤早期转移，甚少侵犯皮下及骨骼，所以只做皮肤扩大切除。切除跳跃跳跃病灶，根据侵润深度（合格的病理科会报：侵润深度、分级、有丝分裂率）决定扩切几毫米********误区1：没考虑淋巴结转移误区2：不管转移与否全部清扫超声诊断：淋巴结形态：大小、转移为圆形，炎性多为椭圆淋巴门：靶环状结构消失，淋巴门偏心为转移坏死：低回声或不规则无回声多为转移血流信号：周边型高阻动脉血流信号，血流混杂，阻力指数高为转移***目的是找到第一站转移的淋巴结超过3cm有局部囊外侵犯的可以做局部放疗**除此之外，所有的循证医学证据均不支持化疗，recoverfreesurvival(RFS)？？？,OS,与对照组无差异误区：300wINF+IL-2100w单位，Qod，跟安慰剂一样，因为，推荐INF要高剂量，同时IL2只在晚期Melanoma上给3600w单位，8小时一次治疗***其实没那么可怕，现在临床2200单位没问题中位RFS：17.9m****粘膜的治疗与肢端差异大，郭军的研究，替莫唑胺+顺铂，方案被写进NCCN指南****2010年前，手术是唯一手段，后来一个接一个的突破，第一个Ipi，Vemurafenib(维罗非尼;PLX4032,RG7204;RO5185426)是Raf抑制剂，对B-RafV600E和c-Raf的IC50分别为31nM和48nM，Dabrafenib(达拉菲尼;GSK2118436)是高活性BRAFV600特异性抑制剂，IC50为0.8nM，比对野生型B-Raf和c-Raf的抑制性高4倍和6倍，2015年6月22日，美国FDA同意审评百时美施贵宝PD-1抑制剂OPDIVO(nivolumab)纳武单抗作为一款治疗药物用于先前有过治疗的晚期鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者翻天覆地的变化*****达拉非尼联合曲美替尼疗效更好，思考：BRAF突变-----靶向药物的联合是未来趋势*皮肤黑色素瘤手术第一步：活检可疑黑色素瘤活检切缘2-3mm窄缘深切报告内容三必须：深度溃疡情况切缘分期检查首选PET-CT第12页,共36页，2024年2月25日，星期天皮肤黑色素瘤手术第二步：扩大切除深度扩大切除范围原位癌1cm<1mm1cm1-2mm1-2cm2-4mm2cm>4mm2cm切忌：一不准：范围过大（截肢）二不准：范围过小（不扩切）Adaptedfrom2015NCCNmelanomaGuidelines特殊部位（如脸、耳）等位置尽量保证切缘阴性即可，兼顾美容和功能要求；切缘按照外科医师在术中测量为准；第13页,共36页，2024年2月25日，星期天第14页,共36页，2024年2月25日，星期天第15页,共36页，2024年2月25日，星期天第三步：判断淋巴结转移与否——3种方法前哨淋巴结活检（SLNB）（清润深度>1mm，且存在溃疡）准确分期减少盲目的预防性淋巴结清扫手术（SLN-患者不需行淋巴结清扫）及早治疗（如SLN+，则应尽快行淋巴结清扫）淋巴结超声诊断（经验丰富的医生）超声引导下的细针穿刺活检（国际上的热点？）经验丰富的操作者的敏感性可达97.9-98.2%，特异性达96.1%-100黑色素瘤淋巴结转移易合并坏死，导致穿刺失败第16页,共36页，2024年2月25日，星期天皮肤黑色素瘤—前哨淋巴结活检（+）清扫>1mm溃疡核素注射体外扫描蓝染料注射活检术中/术后前哨淋巴结（SentinelLymphnodes）原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的第一道屏障第17页,共36页，2024年2月25日，星期天辅助治疗第18页,共36页，2024年2月25日，星期天黑色素瘤辅助治疗（皮肤或肢端）IA期:观察随访IB-IIA期:白种人经验:High-doseInterferona-2b*1year (2000Wiu/m2d1-5*4w;1000Wiu/m2wiutiw*48w)中国经验:High-doseInterferona-2b*1yearor1month (1500Wiu/m2d1-5*4w;900wiutiw*48w)IIB-IIIC期:白种人经验:High-doseInterferona-2b*1year (2000Wiu/m2d1-5*4w;1000Wiu/m2wiutiw*4