类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录.docx

类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录

HK县一级医院入院记录

姓名：崔HL

出生地：HK县DL乡WS村十三组性别：男

民族：汉年龄：45岁

入院日期：20__年5月21日9：30婚姻：已婚

记录日期：20__年5月21日9：30职业：农民

病史陈述者：本人工作单位：无

住址：HK县DL乡WS村十三组

主诉；膝关节肿痛约一天。

现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。

既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。

婚育史：已婚己育，家庭和睦，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。

体格检查

体温：

36.2°C

脉搏：86次/分

呼吸：18次/分

血压：

117/83mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率86次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），

辅助检查：血常规：WBC10.5X109/L。N0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+），_线摄片示左膝关节退行性病变，

入院诊断：类风湿性关节炎

记录医师：

周JH

HK县一级医院病程记录姓名：崔HL

科别：骨伤

病室：二

床位号：1

住院号：20__-262

20__年5月21日

9：30AM

患者崔HL，男，45岁，已婚，HK县DL乡WS村，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+），T：36.2°CP：68次/分R：18次/分BP：1102/63mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，心肺（一），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧张，肝脾（一）肠鸣音活动尚可，约3—4次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规,WBC10.5X109/LoN0.9，抗“O”>500mmol/L，血沉46mm/lh,，类风湿因子（+），_线摄片示膝关节退行性病变，

初步诊断：类风湿性关节炎

诊断依据：1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。

2、 症状：左膝关节肿胀疼痛伴关节活动受限，

3、 体征：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），

4、 辅助检查：血常规：WBC10.5X109/LoN0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+），_线摄片示左膝关节退行性病变，

鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别，

诊疗计划：1、完善入院的各项检查。

2、 膝关节腔穿刺抽取积液。

3、 西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。

4、 中药活血化瘀，消肿止痛。

医师签名:段LL

20__年5月22日

8:30/AM

患者入院症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节周围有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），辅助检查：血常规：WBC10.5X109/LoN0.9，抗“O”>500mmol/L。血沉46mm/lh。类风湿因子（+）,_线