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病历书写基本规范和要求ppt课件目录contents病历书写概述病历书写基本规范病历内容组成与要求常见病历类型书写要点病历质量评价标准与方法病历保密与法律责任01病历书写概述病历定义病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历重要性病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历定义与重要性目的客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化及诊疗经过。意义有利于医疗信息统计、检索、交流等，为科研、教学提供重要资料；有利于医院管理，加强医德医风建设，提高医疗质量；有利于患者及医疗单位合法权益的保护。病历书写目的和意义完整性原则病历应记录患者诊疗全过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个环节。及时性原则医务人员应在规定时间内完成病历书写，确保医疗信息的及时性。规范性原则病历书写应符合卫生行政部门规定的病历书写基本规范和要求。客观性原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一致性原则病历内容应前后一致，避免矛盾或遗漏。病历书写基本原则02病历书写基本规范病历纸张与格式要求纸张大小一般使用A4幅面纸张，页边距适宜，方便阅读和复印。格式要求病历应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。页面整洁保持病历页面整洁，避免污渍、破损等影响阅读。选用质地好、不漏水、书写流畅的蓝黑或碳素墨水笔，也可使用符合要求的激光打印机打印。书写工具墨水颜色应一致，不得使用红墨水、铅笔、圆珠笔等不符合要求的书写工具。墨水选择书写工具与墨水选择一般使用宋体或仿宋字体，字迹清晰易认。字体字号大小适宜，一般使用小四号或五号字。字号行间距适中，不宜过大或过小，以方便阅读为准。行间距字体、字号及行间距规定涂改病历书写过程中出现错误需要修改时，应采用规范的修改符号进行修改，如删除线、插入符号等，并保持原记录清晰可辨。错别字书写过程中应尽量避免错别字，如发现错别字应在错别字处划双横线，并保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改方法修改时应注明修改日期和修改人签名，并保持修改内容与原内容相衔接，不得随意涂改或篡改病历内容。错别字、涂改及修改方法03病历内容组成与要求姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息准确无误联系方式、家庭住址等隐私信息保护得当过敏史、手术史等重要信息详细询问并记录患者基本信息记录患者就诊的主要原因，症状表现及持续时间主诉现病史既往史详细询问并记录患者当前病情的发展过程，包括症状、体征、时间等了解患者过去的健康状况，包括患病、住院、手术、过敏等情况030201主诉、现病史及既往史描述全面、系统地检查患者身体状况，包括望、触、叩、听等步骤体格检查根据患者病情需要，合理安排实验室检查、影像学检查等辅助检查项目辅助检查准确记录各项检查结果，为诊断和治疗提供依据检查结果体格检查与辅助检查安排03护理计划根据患者病情和治疗需要，制定个性化的护理计划，包括饮食、休息、运动等方面的指导01诊断根据患者病情和检查结果，综合分析得出初步诊断和鉴别诊断02治疗计划制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等诊断、治疗及护理计划制定04常见病历类型书写要点现病史详细记录患者当前病情，包括症状、体征、检查结果等。基本信息患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。主诉患者就诊的主要原因及持续时间。既往史简要记录患者既往健康状况、手术史、过敏史等。诊断意见根据患者病情做出的初步诊断及处理建议。门诊病历书写要点入院记录详细记录患者入院时病情、体征、检查结果等。基本信息同门诊病历。病程记录按时间顺序记录患者住院期间的病情变化、治疗措施及效果。出院记录总结患者住院期间的治疗情况，给出出院医嘱及建议。手术记录如患者进行手术，需详细记录手术名称、过程、结果等。住院病历书写要点手术记录书写要点手术过程术后处理详细记录手术步骤、操作方法、使用器械等。记录手术后的处理措施、注意事项等。基本信息术中发现手术效果患者姓名、性别、年龄、手术名称等。记录手术过程中发现的问题及处理措施。评估手术效果及预后情况。患者姓名、性别、年龄、会诊科室等。基本信息会诊医师签名及会诊日期。签名与日期详