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灵石县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
出生年月职务照片
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年从事免疫接
工作单位
月种工作年限
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
发证时间
护士或者乡村医生执业证书）
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）
县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）
灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
地址
（室）名称
所属单位单位法人
门诊（室）负
门诊（室）联系电话
责人
医疗机构执
业许可证编服务区域界定范围
号
第一类疫苗
预防接种
服务区域覆
服务内容第二类疫苗
盖人口数
（是/否）
首针乙肝疫
苗及卡介苗
专职
批准设立时工作人员
间数
兼职
申报单位意
见
年月日（盖章）
疾病控制机
构意见
年月日（盖章）
县级卫生主
管部门意见
年月日（盖章）
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