紫外线治疗知情同意书.docx

紫外线治疗知情同意书

患者姓名 |性别 |年龄 |病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高

能紫外光/PUVA/UVA照

射治疗。

疾病介绍：本病是 皮肤病，

。

紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白瘢风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。

手术潜在风险和对策

医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

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少数患者照射部位出现水疱；

照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；

极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；

长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；

我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。

我理解紫外线治疗对部分患者无效；

我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。

我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系签名日期年—月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期年月日