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建设工程消防设计审查申请表

工程名称：××××××××××

（工程名称应与建设工程规划许可证所用名称保持一致）

申请单位：××××××××××（盖章）

申请日期：××××年××月××日

广西壮族自治区住房和城乡建设厅制

说 明

.此表由建设单位填写并加盖印章；没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。

.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位、设计单位、审图单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。

.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

.提交的材料请使用国际标准型纸打印、复印或按照型纸的规格装订，如需“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。

建设单位

工程名称工程地址

××市××区××小学

新建栋教学楼

××市××路××号

法定代表人主要负责人

联系人计划开工日期

×××

×××

联系电话

联系电话计划竣工日期

×××××××

×××××××