家庭情况调查表.docxVIP

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

姓名

学 身份

本生 证号

本

人 码

本基 家庭

本

情 人口

况 数

孤残 □是□否

性别 出生年月

政治面貌

毕业学校

单 亲 □是□否

入学前户口

个人特长

烈士子女

民族

□城镇□农村

□是□否

家庭 详细通讯地址通讯

信息 邮政编码

姓名 年龄

家庭成员情况

与学生关系

联系电话 （区号）－

工作（学习）单位 职业

年收入

（元）

健康状况

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

影响 。

家庭

经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。信息

其他情况： 。

学 学生

签 生 家长

章 本 或监

人 护人

民政 详细通讯地址部门

邮政编码

信息

学生家庭 经办人签字：所在地乡

镇或街道 单位名称：

民政部门 （加盖公章）

年 月 日

联系电话 （区号）－

附件9：