1、护理文书书写规范2023版.pptxVIP

四川省护理文书书写规范

（2023版）;一、护理文书的概念;二、护理文书的主要内容;三、护理文书书写基本要求;5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.在护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录使其清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况进行认定后书写护理文书。

;8.除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

9.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。;10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

11.严禁筹改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。

12.电子病历书写要求

(1)有条件的医疗机构电子病历系统可使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符