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关爱女性生殖健康咨询表

姓名：年龄：电话：婚育：

年月日

基础自我认识：

体检时间：

分泌物；多◎中◎少◎其他：

颜色：黄色◎白色◎灰绿色◎粉红色◎其他：

状态：豆腐渣◎脓性◎水性◎透明◎其他：

气味：鱼腥臭味◎恶臭味◎酸臭味◎其他：

瘙痒◎红肿◎灼热感◎性交出血◎

月经情况：周期天；时间：年月日

天数天；提前天；推后天；拖经：是◎否◎

月经量：量多◎量少◎颜色：血块：有◎无◎

痛经◎小腹坠胀◎腰骶部酸痛◎胸胀◎

同房情况：同房次数周次；经常高潮是◎否◎

阴道干涩◎疼痛◎性冷淡；是◎否◎

手术：是◎否◎

9先改善保养自己哪一个板块？

生殖健康情况描述：

关爱女性生殖健康咨询表

日期：年月日顾客姓名：年龄：

身

体

健

康

情

况

私密外：饱满程度:饱满（）一般（）萎缩（）

颜色：粉色（）偏暗（）阴毛：稀少（）一般（）茂密（）

私密内：弹力；好（）一般（）差（）吸力；强（）一般（）弱（）

动力；强（）一般（）弱（）滋润度；湿润（）一般（）干涩（）

敏感度：敏感◎一般◎迟钝◎无感觉◎

垃圾：多◎一般◎少◎其他：

颜色：黄色◎乳白色◎灰绿色◎粉红色◎其他：

状态：豆腐渣◎脓性◎水性◎透明◎其他：

气味：鱼腥臭味◎恶臭味◎酸臭味◎其他：

状态：霉菌◎滴虫◎细菌◎老年性◎

其他：

内环境：粘膜受损；一度◎二度◎三度◎

痘痘；单发性◎多发性◎

增生：单发性◎多发性◎无◎

肥胖：一度◎二度◎三度◎

管口：深◎浅◎无◎

宫寒；是◎否◎

痛经；是◎否◎

小腹：腰酸◎积液◎坠胀◎

小腹两侧：疼痛

月经：经血异味，血块，量少

同房：性冷淡◎高潮少◎干涩◎无敏感度◎松弛◎

其他情况：

保养方案：

使用方法：