高血压患者健康管理服务规范.ppt

1.补充医务人员的行为医学知识结构；2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度；3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响；4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱；5.调整患者对疾病的不恰当认知；6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；7.其他；提高患者顺应性的方法第96页,共120页，2024年2月25日，星期天5、双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。第97页,共120页，2024年2月25日，星期天转诊原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担第98页,共120页，2024年2月25日，星期天转诊的条件与内容1、社区初诊高血压转出条件：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年轻且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。第99页,共120页，2024年2月25日，星期天转诊的条件与内容2、社区随诊高血压转出条件：（1）按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。第100页,共120页，2024年2月25日，星期天转诊的条件与内容3、上级医院转回社区条件：（1）高血压的诊断已明确；（2）治疗方案已确定；（3）血压及伴随临床情况己控制稳定。第101页,共120页，2024年2月25日，星期天三、服务流程第102页,共120页，2024年2月25日，星期天（一）高血压筛查流程1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。第103页,共120页，2024年2月25日，星期天第104页,共120页，2024年2月25日，星期天（二）随访管理流程图：1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。2、根据评估结果进行分类干预。3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。第105页,共120页，2024年2月25日，星期天第106页,共120页，2024年2月25日，星期天高血压患者的随访低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。第107页,共120页，2024年2月25日，星期天1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用血压仍未达标考虑转诊初始药物治疗非药物治疗生活方式改变中危及低危1、每3月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗后达到降压目标高危及很高危1、每1月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化改善生活方式治疗3月后未达标1、增加随访次数2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药4、更加积极认真地改善生活方式注：以上随访周期取自《中国高血压防治指南》（2005），实际随访周期详见各地相关要求药物治疗开始后的随访周期第108页,共120页，2024年2月25日，星期天四、服务要求（一）与门诊服务相结合高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。第109页,共120页，2024年2月