高血压病的诊断与防治.ppt

第七节高血压并发症和并合症的降压治疗（一）高血压合并冠心病高血压患者并合稳定性心绞痛首选药物通常是β-受体阻滞剂、ACEI、也可选择长效钙拮抗剂。β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌耗氧，同时又能扩张冠状动脉，增加心肌供血。钙拮抗剂通过扩张外周动脉，减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，同时能扩张冠脉，增加冠脉血流，并具有抗动脉粥样硬化和使左室肥厚逆转作用，可作为一线药物。ACEI降压的同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠状动脉，保护缺血心肌，也是理想的一线药物。高血压并合急性冠脉综合症（不稳定心绞痛或心肌梗死）首选β-受体阻滞剂或ACEI或ARB，需要时可加用其他降压药物。ACEI通过改善血液动力学，影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统和激肽系统，消除氧自由基，保护缺血心肌，缩小梗死面积。同时ACEI可预防心衰，减低病死率。高血压合并急性心肌梗死心肌梗死后患者首选ACEI、β受体阻滞剂、ARB（缬沙坦）。β受体阻滞剂对无禁忌症的急性心肌梗死早期应用，可缩小梗死范围，并具有预防猝死及再梗死的作用。对于非T段抬高心肌梗死或心肌梗死后心功能良好者可用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓。硝酸甘油可改善心肌缺血，并对急性心肌梗死并发心力衰竭的患者有治疗作用。心肌梗死患者经吸氧、镇静、止痛治疗后血压仍高者，可酌情选用上述降压药物。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天第七节高血压并发症和合并症的降压治疗（二）高血压合并心力衰竭高血压是心力衰竭最常见的病因之一，近年由于广泛开展对高血压病的防治，高血压在心力衰竭中所占比例有所下降，但心衰仍是高血压病的结果之一，是主要并发症，也是高血压病人的主要死亡原因之一。血压升高后损害主要有两方面：心肌肥厚及小或大的冠状动脉粥样硬化。早期由于心肌肥厚，心室舒张功能减退，后期心脏收缩功能减退，心脏扩大，发生心力衰竭。如果同时合并冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，使心肌氧供需平衡进一步失调，加重了高血压病人心脏收缩与舒张功能障碍，更易导致和加重心力衰竭。心力衰竭开始为左心衰竭，表现为劳累或饱食时发生心悸、气短、胸闷、咳嗽（劳力性呼吸困难）；半夜睡眠时出现呼吸困难而被迫坐起才能缓解（夜间阵发性呼吸困难）；进一步发展为不能平卧，咳喘（端坐呼吸），严重时咳粉红色泡沫样痰（急性肺水肿）。若得不到有效治疗可发展成右心衰竭，表现为下肢浮肿、尿量减少、恶心呕吐、出现胸水腹水等等，这时为全心衰竭，是心衰的终末期，预后差。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天第七节高血压并发症和合并症的降压治疗NYHA一级正常活动不出现心衰症状二级一般体力活动出现心衰症状三级轻微活动出现心衰症状四级静息时仍有心衰症状AHA/ACCA期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心率症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病D期顽固性心衰需特殊治疗传统慢性心衰分级（NYHA）与2001AHA/ACC指南分级比较AHA/ACC分期法使我们认识到在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，因而强调的是早期、全面干预心血管事件。所以这种分期是对NYHA分级法的补充而不是替代。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天第七节高血压并发症和合并症的降压治疗治疗高血压心力衰竭的主要目的是要控制动脉血压，减轻左心室过度的压力负担；减轻心力衰竭时过重的容量负荷；增加心排血量，减少脏器淤血，改善冠脉供血，改善心脏的收缩与舒张功能。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：能明显改善左心室收缩功能，降低心脏射血阻力，从而改善心衰时症状。2、血管紧张个素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：与ACEI相比，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能够在AT，受体水平阻断RAS（尤其是局部RAS），并且增高的Ang1.1可能作用于AT2上，协同扩张血管。3、利尿剂：如双氢克尿噻可使血容量减少，从而减轻心脏负担，使心功能得到改善，因此也可常用于治疗高血压伴心衰病人。4、β受体阻滞剂：如倍他乐克，以前认为由于对心肌收缩有抑制作用，故曾是心衰治疗明确的禁忌药物，但最近的临床试验证明，β受体阻滞剂从极小量剂开始能安全而有效的治疗高血压并发心衰，可降低心脏性死亡的危险性，以及可使心力衰竭病人住院率降低25%。在心力衰竭期使用β受体阻滞剂需在心衰稳定期，先从小剂量开始，逐渐增加剂量。5、钙拮抗剂（CCB）