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履行医保协议具体措施

为进一步提升医保协议管理工作质效，更好地促进定点医药

机构规范发展，提高医保基金使用效率，保障广大参保人员权益，

近年来，市医保局坚持深度投入成渝地区双城经济圈建设的发展

思路，紧扣惠民生办实事的重要要求，在定点医药机构协议管理

工作中全面深化区域合作，统筹兼顾本地实际，延伸医保定点服

务网络，推动全市医疗保障协议管理工作再上新台阶。

主动融入区域发展大局。共建成德眉资及省本级、雅安、阿

坝7个统筹区医保协议管理朋友圈“”，深度参与医疗保障定点医

药机构服务协议文本拟定，今年实现区域内3个医疗保障服务主

协议和1个异地就医服务补充协议文本的统一。

统筹兼顾雅安本地实际。立足雅安实际，结合本市医保政策

和经办管理特点，不断强化细化本地补充协议，2022年进一步

完善门诊统筹、门特及两病“”认定、门特及两病“”治疗和外伤医

疗服务4个补充协议内容，进一步完善了医保服务协议体系。

广泛覆盖各类医药机构。坚持一视同仁的原则，不以医疗机

构的举办主体、经营性质、规模、等级作为定点的前置条件，鼓

励和支持医药机构申请纳入协议管理，2022年度全市签订服务年度全市签订服务

协议医药机构879家，其中医疗机构258家，零售药店621家。

深度延伸医保服务网络。以充分满足参保群众的基本医疗需

求为导向，将医保定点服务网络延伸至市、县、乡镇(街道)、村

(社区)级医保定点医药机构，并实现雅安市车载流动医疗服务的

医保结算，打通了医保服务老百姓的最后一米“”，极大方便了老

百姓看病、报账、结算全过程。

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。

设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本

院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明

确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和

相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。

负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，

对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进

行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，

按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定

履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、

病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治

疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等

行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制

医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其

它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，

确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医

院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用

管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的.准确及时传送和网络的

正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价

部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，

正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政

策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置医疗保险宣传栏“”，

公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及

时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作

的正常开展。

第一章总则

第一条为进一步加强和规范安康市医疗保障(以下简称医保)定点

医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家

医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有

关工作的通知》和中省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所指的医保定点医药机构，是定点医疗机构和定点

零售药店的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构(以下简称

经办机构“”)签订医保定点