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神经科医师复查表
（此表使用时可印在筛查表的背面）
一．诊断依据：
1.病史及临床表现：
2.做过何种仪器检查：
二．治疗情况：
1.从未治疗；①是②否 □
2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问2－4个问题） □
（1）未服药
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：
4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名:）；2＝无 □
5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗③从未治疗 □
三．诊断：
1=确诊癫痫,符合入组标准；2=确诊癫痫，但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断 □
四．发作类型：
五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？
1=同意2=不同意 □
如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：
六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号： □□□□
复查医师：复查日期：年月日
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