医院感染预防与控制评价规范-(2018版).pptxVIP

《医院感染预防与控制评价规范》;根据《中华人民共和国传染病防治法》

《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》制定本标准。;本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。

本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。;一、术语和定义

下列术语和定义适用于本文件;以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。;医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、介入手术室、临床检验科（实验室、含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。;4.评价基本原则;5.评价方法;6.评价内容与要求;具体评价内容及要求;一、管理;（二）制度建设与落实

1.有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。

2.有保障制度落实的工作流程、具体措施。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。

4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。;（三）医院感染管理部门职责与落实

1.有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。

2.开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。

3.专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。;（四）医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实;1.医务科的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：;2.护理部门的医院感染管理职责与落实，

包括以下内容：

a)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；

b)有监督指导护理人员落实医院感染预防

与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；c)当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。;3.人力资源部门的医院感染管理职责与落实:

可将医院??染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。;4.教育部门的医院感染管理职责与落实;5.药学部门;6.后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：;B有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：;C 有医用织物的管理制度，织物的管理符合WS/T508的要求；;D配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；

E有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。;7.病区、医技部门的医院感染管理职责与落实，包括以下内容：;二、培训与教育;三、监 测;1）有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。

2）对监测资料有定期（至少每季度）分析、

总结与反馈，能体现持续质量改进。

3）根据需要开展现患率调查，调查方法规

范。;1基本监测要求;2.目标性监测要求;3.上报监测信息;;1）有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2）有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

3）有医院感染暴发预防与控制的有效措施

4）按要求上报医院感染暴发事件。;5）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。

6）有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

7）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T

524的要求。;院感暴发;医院感染暴发时的处置措施

1.医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全；

2.医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关标本采集、病原学检查等工作；

3.按照有关规定及时上报。;;医院感染暴发报告表;5.其它监测工作;四、措施;（一）基础性医院感染预防与控制措施;2.清洁、消毒与灭菌;B消毒药械的管理;3.隔离;4.一次性使用无菌医疗用品的管理;5.抗菌药物合理使用的管理;5.抗菌药物合理使用的管理;（二）主要感染部位的医院感染预防与控制措施;1.呼吸机相关性肺炎;1.呼吸机相关性肺炎

e.开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。f.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。g.有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。;2.血管导管相关血流感染;2.血管导管