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128个护理诊断和措施

一、营养失调：高于机体需要量

【定义】：个体处于摄入营养物质超过代谢需要量的状态，存在超重或肥胖的危险。

【诊断依据】

主要依据：

-形体改变（超重或肥胖）

-身高与体重比值超过正常平均值的10%~20%

-不正常的饮食型态，进食量大，不良的饮食习惯

次要依据：

-把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等

-代谢紊乱

-活动量少

【预期目标】

1.病人能够叙述减轻体重的主要措施。

2.病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。

3.病人能认识到体重过重的危险。

4.病人开始执行锻炼计划。

5.病人体重有下降趋势。

【护理措施】

1.与患者/家人讨论患者可能导致肥胖的原因。

2.讲解基本的饮食知识，让患者认识到长期摄入高于消耗会导致体重增加，这是非常健康的大危害。

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3.与医生和营养师共同制定患者住院期间的饮食计划和减肥措施，并指导患者记录一周日常食谱。

4.指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量少的餐具，不吃别人的餐具，充分咀嚼，细嚼慢咽等。

5.鼓励病人实施减轻体重的行为。

二、营养失调：低于机体需要量

【定义】：非禁食个体处于营养素摄入不足以满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】

主要依据：

-形体改变

-身高体重比计算，比正常平均值低10%~20%甚至更多

次要依据：

-不能获得足够的食物

-吞咽和咀嚼肌肉无力，口腔疾病导致无法进食

-各种引起厌恶进食的疾病

-无法消化食物和肠道吸收/代谢障碍

-缺乏饮食知识

【预期目标】

1.患者能描述已知病因。

2.病人能叙述保持/增加体重的主要措施。

3.病人能叙述保持/增加体重的有利性。

4.病人接受所规定的饮食。

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5.病人体重增加了_________公斤。

【护理措施】

1.监测并记录病人的进食量。

2.遵医嘱使用能增加患者食欲的药物。

3.和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。

4.根据病人的病因制定相应的护理措施。

5.鼓励适当的活动，增加营养物质的代谢和功能，从而增加食欲。

6.饭前预防不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。

三、有废用综合征的危险

【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与不能移动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏适当的训练有关。

6.和瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大面积烧伤(伤口、疤痕)有关。

【预期目标】

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1.病人能说出废用的后果。

2.患者能正确使用康复训练设备。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人没有废用综合征。

【护理措施】

1.评估患者骨骼、肌肉和运动系统功能退化的风险程度。

2.反复向患者解释废用综合征的不良后果。

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励和实施主动或被动的功能锻炼和患肢按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变**，翻身时注意皮肤情况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时根据方案给予疼痛控制方法，减轻患者的痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立心，并给予必要的感官刺激。

四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）

【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

【依据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

[相关因素]

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。(相关原因

素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境变化有关；

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4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

[预期目标]

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】

1.安排一个有利于睡眠和休息的环境，例如：

(1)保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

保持病房温度适宜，被子舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立一个有规律的活动和休息时间表，类似于上一个。

4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：

(1)减少睡前活动量。

睡前忌喝咖啡或浓茶。

睡前用热水泡脚或洗个热水澡可以做背部按摩。

give疼痛缓解措施和舒适的姿势。

5]听轻音乐或提供娱乐性的阅读材料。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松