口腔门诊正畸治疗知情同意书.pdfVIP

口腔门诊正畸治疗知情同意书

姓名：年龄：性别：联系：模型编号：

亲爱的患者：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗作为您的主治医师,我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治.将采取必要的预防和救治措施以合理的控

制医疗风险.在医疗活动中,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理

规范常规,恪守医疗服务职业道德.

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适

当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器.用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为

您治疗.

3.预约复诊,合理安排时间.

然而,正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程,仍有可能出现不能预见、不能避免并不

能克服的其他情况.疗效的好坏与您的配合直接相关.为了取得良好、稳定的疗效,在正畸治

疗中,您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合,听从医生的指导,是治疗成功的关键.

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取记存模型,询问相关的

遗传、先天病史,健康情况.

2.按预约时间定期复诊.若长期不复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预期效

果.超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗.费用不予退赔.

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜

等,请按医生指导正确使用,防止受伤.费用另记.

4.如果您确实不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生很差,我们将不得不终止治疗.费

用不予退赔.

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗.其主要作用是解除牙齿拥挤,改善面部的外型.拔

牙的间隙一般都会被关闭.拔牙不会引起牙齿松动或后遗征.处在生长发育期的少年儿童的

颌骨生长方向和生长型,受其内因、环境及其他多因素影响,医生并不能完全控制,严重的骨

骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗.

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象.矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不适疼

痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除.复诊期间如有其它严重

不适,请及时与医生联系.

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生.听从医生的口腔卫生指导和饮食指导.每次进

食后要仔细刷牙,否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿,影

响治疗及口腔健康.牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗,有些患者需定期洁牙,保持牙周健康.

正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费.

四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养.不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果

需切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落,延长疗程.丢失正畸附件、重新粘结、制

作矫治器需要另外收费.

五、现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况.

1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知,造成慢性牙髓坏死.

2.具有严重牙周病时,则牙齿可能脱落.

3.骨性错合治疗的效果可能不稳定,有复发的可能,严重者须配合正颌外科手术治疗.

4.由错合畸形引起的颞颌关节问题,经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由

错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用.

5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳

或牙弓内有少许间隙.

6.有些患者在接受矫正治疗后,牙齿之牙根会变短.但有极少数的例子发现牙根明显变短,

影响到牙齿本身的稳定度及存活率.

7.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时,会影响矫正时牙齿的移动.矫正过程中,有时牙齿与牙槽

骨黏连,而无法移动,这种现象经常发生在恒牙缺失的位置.

8.矫正治疗所使用附件都极细致,有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管,或刮伤口腔

黏膜,或因受到外力撞击造成唇颊部受伤.请谨慎爱护矫治器和附件.

9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害,请家长仔细听从医师交待,

保证正确使用和有效监督.

10.治疗全身系统性疾病,拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙,请专家会诊、治疗,费用另计.

六、正畸治疗后需充分保持、防止复发.经过矫正治疗后的牙齿,仍有改变位置的可能.患者

去除固定矫治器后,需按医生指导戴用保持器,以巩固疗效,防止复发.一般需要保持12

年,有些患者需要更长时间,甚至终身保持.在人的一生当中,牙齿的咬合会因很情况而自然

改变位置.如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器,或其它

不良的口腔习惯等因素,都有可能造成牙齿位置的改变,这些因素都不是矫正医师所