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重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐

抗菌治疗原则

1）根据体外抗菌药物敏感性试验（AST）使用敏感抗生素；

2）若无敏感抗生素应当选用最低抑菌浓度（MIC）较小的药物；

3）联合用药；

4）根据药代动力学和药效学（PK/PD）原理制定治疗方案。

常用抗菌药物

1）糖肽类：为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染首选，常用包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。

?推荐意见：MRSA首选糖肽类，以万古霉素为例，推荐常规剂量为每天2g，每次1g，每12小时1次；或15~20mg/kg，每8~12小时给药1次，单次剂量不超过2g，每日剂量不超过4g；重症感染患者可予25~30mg/kg负荷剂量；输送速度维持在10~15mg/min。同时，根据血药浓度及AVC调整给药方案，使用过程中应监测肾功（证据水平：高。一致率：100%）

2）恶唑烷酮类：可作为MRSA的备选药物。以利奈唑胺代表。

?推荐意见：利奈唑胺可作为MRSA感染备选药物，合并肾功能不全者首选药物。与万古霉素相比，皮肤软组织感染、院内获得性肺炎建议使用利奈唑胺，血行感染、社区获得性肺炎使用万古霉素。推荐剂量：600mg，每12小时1次，疗程10~14d（证据水平：高。一致率：100%）。

3）环脂肽类：以达托霉素为代表药物。

?推荐意见：达托霉素多常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但其不适用于治疗肺炎；VRE感染无明确有效的治疗时可选达托霉素。推荐剂量：6mg/kg，每日1次，疗程2~6周；复杂性感染者剂量可增加至8~10mg/kg，每日1次。肾功能不全患者慎用，并减量为6mg/kg，隔日1次（证据水平：中等。一致率：100%）。

4）甘氨酰环素类：多重耐药不动杆菌首选药物，以替加环素为代表。

?推荐意见：替加环素为碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌、肠杆菌（CRE）感染首选药物，推荐联用多黏菌素，或含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或喹诺酮类，或氨基苷类。推荐剂量：常规剂量首剂100mg，然后50mg，每12小时1次，疗程5~14d；重症感染者可考虑超剂量，即首剂200mg，然后100mg，每12小时1次，可提高20%的有效性，但副作用也增加。轻、中度肝功能损伤无须调整剂量，重度肝功能损害患者慎用，使用应调整剂量为首剂100mg，然后25mg，每12小时1次，静滴维持（证据水平：高。一致率：100%）。

5）多黏菌素类：常用于各类多重耐药革兰阴性杆菌感染，为多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药不动杆菌首选。代表药物为多黏菌素B及多黏菌素E。

?推荐意见：多黏菌素类用于各类多重耐药革兰阴性杆菌感染，为多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药不动杆菌首选，常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联用。推荐剂量：多黏菌素B，负荷剂量2.0~2.5mg/kg，维持剂量1.25~1.50mg/kg，每12小时1次，肾功能障碍及CRRT患者均不建议调整剂量（证据水平：高。一致率：100%）。

6）舒巴坦类：为多重耐药不动杆菌感染备选药物。以头孢哌酮-舒巴坦为代表。

?推荐意见：舒巴坦类为多重耐药不动杆菌感染备选药物，常与替加环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类联用。推荐剂量：头孢哌酮-舒巴坦常用剂量为3g，每12小时1次，或3g每8小时1次，同时常规补充维生素K1（证据水平：高。一致率：100%）

7）碳青霉烯类：是目前抗生素中最广谱抗菌药物，为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染首选。代表药物为亚胺培南及美罗培南。

?推荐意见：碳青霉烯类是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染首选药物，一定条件下也可用于CRE感染，常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联用。推荐剂量：美罗培南常用剂量0.5g或1g每8小时1次，疗程5d，重症感染者可予2g，每8小时1次，输注时间3h（证据水平：高。一致率：100%）

8）氨基糖苷类：多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）首选药物，也可作为多重耐药肠杆菌、多重耐药不动杆菌、VRE感染备选药物。代表药物为阿米卡星、妥布霉素、依替米星等。

?推荐意见：氨基糖苷类药物可用于多重耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，但推荐联用多粘菌素、β-内酰胺类或喹诺酮类药物，氨基糖苷类单药治疗仅适用于尿路感染。推荐剂量：依替米星常用0.1~0.15g，每12小时1次，0.2~0.3g，每日1次；合并尿路感染和合并腹腔感染者建议疗程5~10d，对医院获得性或呼吸机相关性肺炎和血流感染，建议疗程10~14d；肾功能不全患者需根据肌酐水平调整剂量（证据水平：高。一致率：100%）