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一例给药错误的护理不良事件案例分析

目录1事情经过2原因分析3整改措施4案例总结

01事件经过

事件经过某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱:NS1001+美罗培南0.5g静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g(1支)配成1g(2支)

02原因分析因分析

03整改措施

整改措施printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield严格执行医嘱和落实查对制度：①保证给药流程正确：②学习核心制度并考核③监督医嘱执行正确性和查对制度落实

整改措施加强慎独精神：①提高护士各方面素质②增强自觉性和责任感

整改措施强化护理风险管理：①建立护理差错报告制度②加强警示教育③优化人员配置

04案例总结

案例总结护理工作，安全第一，将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我们该怎么做，能怎么做。鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步

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