脑出血规范化诊断与治疗.pptVIP

脑出血治疗的特殊问题rFⅦa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使INR正常化，最近报道其对ICH患者也有效。关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化第63页,共68页，2024年2月25日，星期天脑出血治疗的特殊问题治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议Ⅰ类（1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（Ⅰ类，证据水平B）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（Ⅰ类，证据水平B）。第64页,共68页，2024年2月25日，星期天脑出血治疗的特殊问题Ⅱ类（1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（Ⅱb类，证据水平B）。第65页,共68页，2024年2月25日，星期天脑出血治疗的特殊问题（2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后7～10d重新开始（Ⅱb类，证据水平B）。第66页,共68页，2024年2月25日，星期天脑出血治疗的特殊问题（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（Ⅱb类，证据水平B）。第67页,共68页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第68页,共68页，2024年2月25日，星期天止血剂的应用Acutehaemostatictreatment研究表明，发病后3~4h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化VⅡ因子(recombinantactivatedfactorVⅡ,rFVⅡa)有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是rFVIIa，在ICH发病3~4h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。第31页,共68页，2024年2月25日，星期天fVIIalimitshaematomaenlargement一项中等规模(n=399)的Ⅱ期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa（40μm/kg,80μm/kg,or160μg/kg）可延缓出血的进展NEnglJMed,2005,352(8):777-7852007年完成的Ⅲ期临床试验（AcuteHemorrhagicStrokeTreatment(FAST)trial）(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间2.5h可获益。不推荐常规应用rFVIIa(III,C,2010AHA)第32页,共68页，2024年2月25日，星期天ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗（OACs)并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆FFP凝血酶原复合物PCCsrFVⅡa止血剂的应用Acutehaemostatictreatment第33页,共68页，2024年2月25日，星期天INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子rFVⅡa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INRPCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用止血剂的应用Acutehaemostatictreatment第34页,共68页，2024年2月25日，星期天ICH患者ICP梯度：血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压ICP的监测与治疗

Managementofintracranialhypertension第35页,