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抗菌药物的管理措施

1．医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，设立抗菌药物管理

办公室，由该办公室负责日常抗菌药物管理工作，办公室设在医务部。

办公室成员为医务科、感染管理、护理部等部门的主要负责人及药剂、

呼吸等科室抗菌药物指导专家。

2．我院抗菌药物每月住院病人使用率应控制在60%左右，门诊

患者抗菌药物处方应控制在20%左右，抗菌药物使用强度控制在

40DDD/100人/天左右；I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗

菌药物比例控制在30%左右。

3．目前我院共有25种抗菌药物，实行分级管理，按“非限制使

用”（一线）、“限制使用”（二线）和“特殊使用”（三线）分级管理，

药剂科每季度公布我院使用的抗感染药物分类。

4．临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物必须

由具有主治医师以上职称人员审核签字同意后才能使用，特殊使用抗

菌药物必须由副主任医师以上职称人员会诊同意签字后才能使用，但

头孢匹罗、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伊

曲康唑注射剂等卫生部规定的特别管理品种除外。医师在临床使用

“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

在下列紧急情况下未经会诊同意可越级使用，但处方量不得超过1日

用量，并做好相关病历记录。

(1)感染病情严重者：①菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、

呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的

急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度

烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的

患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：．①接受免疫抑制剂治

疗；②接受抗肿瘤化疗；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗；④血

WBC1×109／L或中性粒细胞〈O．5×109／L；⑤脾切除后不明原

因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

(3)致病菌只对二线以上抗菌药物敏感的感染。

5．卫生部规定的需特别管理的药品（如万古霉素等），必须经院

药事管理委员会指定的具有副主任以上职称的专家开具。特殊情况下

使用，需在24小时内完善审批手续。

6．建立《细菌耐药趋势分析》通报制度，医院感染管理科会同

检验科和药剂科，定期分析全院及某些重点科室（如ICU、血液、呼

吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，结果定期公布。

7．医院抗菌药物临床应用管理工作组针对不同的细菌耐药水平

采取相应的应对措施：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，

应及时将预警信息通报本院临床医生；对主要目标细菌耐药率超过

40%的抗菌药物，应慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%

的抗菌药物，应参照药敏结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%

的抗菌药物，暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是

否恢复临床应用。

8．开展对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶

细菌（ESBLs）等耐药菌的重点监测。由感染管理科（控感办）定期

会同医务、药剂、护理部、院抗菌药物指导专家会诊并将结果报送抗

菌药物管理办公室。

9．院抗菌药物管理办公室对细菌耐药率高于75%的药品暂停其

在本院的临床使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其

临床应用。在停用期间，特殊病例使用需经抗菌药物指导专家会诊，

并经分管医疗院长同意后，在药敏指导下使用。

10．门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使

用第一类(非限制使用)抗菌药物；如因病情需要使用第二类(限制使用)

抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医

师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用第三类(特殊使用)抗菌药物。

门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日

（抗结核药物除外）。

11．使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查，力求做到有

样必采，住院病人使用非限制类抗菌素标本送检率不低于30%，使用

限制类抗菌素标本送检率不低于50%，使用特殊类抗菌素标本送检率

不低于80%。

12．使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记

录，并纳入病历质量考核。严格控制多药联用，药剂科定期分析，并

将分析结果报送抗菌药物管理办公室。

13．药剂