脑小血管病的规范化治疗.pptVIP

脑小血管病的治疗

三、抗血小板药物鉴于脑小血管病发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与，使用抗血小板药物有一定的理论根据。但是另外一个重要原因是脑小动脉血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同，使用抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中。目前尚缺乏相应的研究资料支持缺血性脑小血管病的一级预防中抗血小板药物的有效性，临床上参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用。对于症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防仍然需要选用抗血小板药物，可以选用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

脑小血管病的治疗

多项研究结果显示长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利。SPS3研究结果显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，并不能减少脑卒中的复发风险，反而增加了脑出血的风险。很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好的选择第33页,共45页，2024年2月25日，星期天

脑小血管病的治疗

脑白质病变合并少量微出血灶(5个以下)时，可以使用抗血小板药物防治缺血性脑卒中。但是对于脑出血风险高的患者，如收缩压180mmHg，微出血灶数目≥5个[41]，应该慎用此类药物。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天

脑小血管病的治疗

淀粉样小血管病常与脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血以及脑出血共存。脑出血很容易复发，选择抗血小板药物时应该格外谨慎。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天

脑小血管病的治疗

高血压性脑出血后，如果需要使用抗血小板药物，必然会增加脑出血的概率。但是若出血半年后应用，脑出血的风险会明显降低第36页,共45页，2024年2月25日，星期天脑小血管病的治疗四、抗凝治疗为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。若同时合并脑小血管病，特别是伴有脑微出血的患者，应用抗凝治疗后，脑出血的风险可增加7～10倍，绝对风险约为1%第37页,共45页，2024年2月25日，星期天

五、他汀类调脂药物

脑小血管病的主要病理改变并非动脉粥样硬化，至今没有针对小血管病是否应使用他汀类药物的临床研究。使用他汀类药物是否会增加脑出血风险至今也没有定论。穿支动脉起始部微粥瘤也可表现为小动脉病变，临床较难鉴别，使用他汀类药物对此类患者可能有效。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天

遗传相关性脑小血管病

CADASIL;CARASILAnderson–Fabry病COL4A1单基因突变Susac’s综合征MELAS综合征第39页,共45页，2024年2月25日，星期天CADASIL伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADSIL），19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管病，表现为皮质下缺血事件。临床表现：复发性卒中、偏头痛（亚洲少见）、情感障碍和进行性认知损害。临床过程变异较大（即使来自同一家庭成员）。缺乏卒中危险因素。MRI上颞极和外囊受累有特征性。属于单基因病，其确切的流调资料尚不确定。避免使用阿司匹林治疗。皮肤活检：血管壁嗜锇颗粒（Notch3蛋白）沉积是其显著的病理改变。第40页,共45页，2024年2月25日，星期天

CADASIL：颞极、外囊

第41页,共45页，2024年2月25日，星期天CARASIL

伴皮层下梗死和白质病变的常染色体隐性遗传脑动脉病（cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL）又称青年发病的Binswanger样白质脑病伴秃头和腰痛；CARASIL少见，已经报道的50例主要来自日本和中国；编码色氨酸蛋白酶的HTRA1基因与CARASIL相关；20~40岁发生的秃头和中下部腰背痛具有临床特征性。第42页,共45页，2024年2月25日，星期天Fabry病：α半乳糖苷酶A缺乏病

Fabry病又称Andeson-Fabry病，或α-半乳糖苷酶A缺乏病（alpha-galactosidaseAdeficiency），1898年首先由