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证明事项告知承诺书

〔年〕一号

根据《市人民政府办公室关于印发XX市全面推行证明事项告知

承诺制工作实施方案的通知》（X政办发［202X）XX号）文件要

求，本部门在办理麻醉药品和第一类精神药品购用许可行政事项时

涉及到的以下证明可采取告知承诺。具体如下:

一、基本信息

（一）申请人（自然人）

姓名：联系方式：

证件类型：证号：

（法人或其他组织）

单位名称：____________

证件类型：证号：

法定代表人（负责人）：

地址：________________

联系方式：____________

（委托代理人）

姓名：____________________

证件类型：证号：

联系方式：代理权限：

（二）行政机关

名称：____________________________

联系人：联系方式：

二、行政机关告知

（一）证