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行政复议申请书格式范例

行政复议申请书格式范例

申请人姓名：

性别：

出生年月：

通信地址：

行政复议机关：

复议机关地址：

复议受理日期：

一、申请事项

申请人对下列行政行为不服，特向行政复议机关提起行政复议

申请：

1.行政行为名称：

2.行政行为内容：

3.行政行为作出机关：

4.行政行为作出日期：

5.行政行为作出机关的地址：

二、申请理由

请在此简要阐述对申请事项不服的理由，包括但不限于以下几

个方面：

1.行政行为违法事实和理由：

2.行政行为与法律、法规、规章等存在的矛盾：

3.其他需要说明的情况：

三、请求

申请人要求行政复议机关作出如下决定：

1.撤销原行政行为；

2.修改原行政行为；

3.作出新的行政行为；

4.其他要求：

四、证据

请将与申请事项相关的证据目录列在这里（如有需要，请将证

据材