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十八项医疗核心制度

病历管理制度

定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权

益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制

度。

一、病历书写与打印基本规则和要求

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包

括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病

历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、

医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料，同时还是考核医务人

员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态

度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；

表述准确，语句简练、通顺，杜绝拷贝行为导致的原则性错误。客观是指记录患者客观存在

的信*息；真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不同时

限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录；规范是

指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。

2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务

人员书写的病历，应当经过上级医师审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，

并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签

字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。

4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

5.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、

ICD-9-CM-3)的规范要求。

6.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和

国际记录方式。

7.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划“—”。每张记录纸均须完整填写眉栏(患

者姓名、科别、病区、床号、住院号)及页码等。

8.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署

名医师的左侧，并以斜线相隔。

9.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、

手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，

应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签

字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或

者其授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患

者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由

患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检验或检查结果应

用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告

单分门别类按报告时间顺序满页打印。

11.电子病历应及时提交、审核、打印，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、

格式等；严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

12.入院记录（住院总病史）、首次病程记录、主治或上级医师首次查房记录、病危患者

的病程记录、抢救记录、手术记录、第一次手术后病程记录、护理首次入院评估单等病历内

容，应在规定时间内提交、审核、打印、手签名，并保存在病历夹中；其余医疗、护理病历

记录可以满页后打印，每周至少打印一次。

13.患者择期手术前、转科前、邀请他科会诊的病历应将全部电子病历内容书写、提交、

审核、打印、手签名。

14.医患纠纷倾向的病历内容要随时提交、审核、打印、手签名。

15.各类知情同意书、