十月病案amp;医保质量抽样检查情况通报.pptxVIP

十月病案医保质量抽样检查情况通报由医疗质量管理科负责人代表医院病案质量管理委员会组织专家进行每月例行检查归档病历，每个科室抽查当月出院病历数不少于5本。

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0154596马宝英内一1、主诉过长2、体格检查一般项目的身高有误（之前155cm，本次住院180cm？）3、委托书上的委托者不是病人，放弃治疗告知书及遗体解剖同意书上的签名人均不是委托书上的被委托人。4、病程记录2019-10-09之后还出现2019-09-25的记录5、死亡病例讨论记录中，主持人小结意见内容有误

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室0163805陈舜尧放一内容病理诊断：应为右肺鳞癌（缺部位）

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164077辛宏卿放二有上级查房，但没有上级查房内容。

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164125罗根宝放三9-3、9-9病记没有上级医生查房内容

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164092陈少光放三户口地位显示两个：揭阳市揭西县和汕头金平区？

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164226杨大妹腹外B超及病记显示9-20腹壁疝，诊断没有体现0164461黄纯如头颈首页与出院小结诊断分期不一致0164552刘维珍内三主诉描述不简明扼要0164560柯增坤胸外1、住院病历诊断及病程多处有修改，但无修改人的签名及修改时间。

2、住院病历有“宏大淋巴结”描述？，不规范0164580陈粉婵腹外1、出院记录中“诊疗经过”第2行“术后于抗感染”的“于”应为“予”

2、入院记录的辅助检查、首次病程记录的辅助检查及病记10-8中，CT报告“作恶”有误（原报告应为“左侧”）

3、10-9术前小结，患者性别有误（患者为女性，原文“患者中年男性”）

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164597郑松城介入出院小结与住院病历诊断不符，入院诊断胆囊结石，出院却没有了？0164628吴阳明介入主诉描述有缺陷，介入检查知情同意书缺医师签名0164610黄少燕妇瘤二区病程中使用大量的抗菌素，多次检查血常规中白细胞明显升高，但全程没有病原体培养和药物试验0164611周忆莉妇瘤二区缺术后第三天病记0164646陈燕君头颈首次病记鉴别诊断记录不规范，应为“支持点-不支持点-结论”的格式

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164651洪少平内二诊断不规范，建议：直乙交界性低分化腺癌IV期（肝转移）

术后2程化疗后CT显示：肾结石，积液等诊断未体现0164790张晓荣乳腺中心第一次手术记录麻醉方式写错（局麻写成气内麻）0164681陈惜云乳腺中心首次病记中，查体部分没有专科体检的描述

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室0164606王荣华泌尿外科内容入院记录的辅助检查写暂缺，但在本院的CT报告中有“与2019-1-24片比较”的描述，是否应把2019-1-24的报告描述一下，因为这个报告是此次住院的依据之一

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164713潘培群头颈患者既往史写有手术（胸前区肿物切除术），后面又“无手术史”？

2019年10月病案质量抽查结果住院号患者姓名科室内容0164680张汉娥内二1、出院记录：诊疗记录中没有具体的用药剂量，只写了简单的诊疗方案名称

2、入院记录：1）主诉与现病史的描述不规范；

2）既往史：“于1年前患疾病名，行胃底贲门癌切除术”此叙述混乱；

3）体格检查中腹部情况描述“未触及腹部包块”，但专科此项中，“腹部脐下可扪及一肿块”，前后矛盾；

4）辅助检查中，外院CT有6项诊断，但是初步诊断及最后诊断均只有1项诊断，存在诊断漏写问题；

3、首次病记中，病史及主诉均不规范

4、没有三级医师查房制体现

10月医保质量检查结果通报

感谢下列各位领导及科室主任的支持！庄学龙、陈创珍、庄业忠许哲、周莉、彭汉伟