规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷课件.pdfVIP

规范医疗文书的书写质量与管理防

范医疗纠纷ppt课件

•引言

contents•医疗文书书写规范

•医疗文书管理

目录•防范医疗纠纷的措施

•案例分析

•总结与展望

01引言

目的与背景

提高医疗文书书写质量

通过规范书写，确保医疗文书信息的

准确性和完整性，为医疗决策提供可

靠依据。

防范医疗纠纷

通过加强医疗文书的管理，减少因文书

缺陷引发的医疗纠纷，维护医患双方的

权益。

医疗文书的重要性

010203

记录患者诊疗过程法律依据促进医疗质量改

医疗文书是记录患者诊疗医疗文书作为法律文书的通过分析医疗文书，发现

过程的重要载体，包括病一种，在处理医疗纠纷时诊疗过程中的不足和问题，

情诊断、治疗措施、病情具有法律效力，是判定责促进医疗质量的持续改进。

变化等。任的重要依据。

02医疗文书书写规范

病历书写规范

01

病历应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化和诊疗

过程，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

02

病历书写应当使用中文或医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

标点正确。

03

病历中不得涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

04

病历应当妥善保存，不得遗失。

医嘱书写规范

01020304

医嘱应当由医师书写，医嘱应当按照病情需要

医嘱应当由医师签名，医嘱应当妥善保存，不

字迹清晰，表述准确，和医疗原则制定，包

并注明日期和时间。得遗失。

语句通顺，标点正确。用药、检查、治疗等。

其他医疗文书书写规范

01020304

其他医疗文书包括手术同意书、其他医疗文书应当根据具体情其他医疗文书应当由相关医师其他医疗文书应当妥善保存，

特殊检查同意书、会诊记录、况书写，包括患者的病情、诊或护士签名，并注明日期和时不得遗失。

护理记录等。疗方案、风险告知等。