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腺样囊性癌
男性，68岁，左肺上叶舌段囊性肿物
病例介绍
男性，68岁，于入院前2周体检行胸片示：左肺阴影，建议进一步行胸部CT检查；后行胸部CT示：左肺门向外突出结节肿物，与叶间血管分界不开，轻度分叶状，边缘浸润，直径约3.8cm×4.6cm，CT值10HU，考虑肺癌，建议支气管镜检查。患者不伴发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、憋气等症状。既往有高血压病史，具体不详。实验室检查：碱性磷酸酶ALP130U/L（正常值45～125U/L）；肺部肿瘤标志物（组织多肽特异抗原TPSA、鳞状细胞癌相关抗原SCC、胃泌素释放肽前体ProGRP、神经元特异烯醇化酶NSE、糖类抗原19-9、癌胚抗原CEA、细胞角蛋白19片段Cyfra21-1）均正常。
影像学检查
入院后行胸部CT平扫与增强检查。患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，常规扫描层厚为1.5mm、螺距1.2，电压120kV，自动管电流；纵隔窗：窗宽320HU，窗位30～40HU。肺窗：窗宽1200HU，窗位-500HU。（图4-4-1）
图4-4-1胸部CT平扫与增强
A.CT肺窗图像；B.CT纵隔窗图像；C.CT增强后静脉期图像；D.CT增强后冠状重建图像
问题解析
问题1在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述下列正确的是（单选）
A.左肺上叶舌段实性肿物
B.左肺上叶舌段囊性肿物
C.左肺下叶背段实性肿物
D.左肺下叶背段囊性肿物
解析与答案
首先定位，在肺窗可以看到病变位于叶间裂前方、左肺舌叶支气管旁，因而病变定位为左肺上叶舌段。病变为类圆形肿物，边界光滑，略呈分叶状，CT平扫纵隔窗测量CT值为10HU，而软组织密度CT值多大于20HU，因而描述为低密度肿物，更加严谨，故B为正确选项。
问题2该病例在CT平扫基础上，下列检查和技术更能提供定位、定性信息的是（单选）
A.胸部正侧位X线片
B.胸部DSA检查
C.胸部MRI平扫
D.胸部CT增强加后处理重建
解析与答案
该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：自肘静脉以2.5ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂1.5～2ml/kg。于注射后70s行增强扫描，有助于观察病变血供情况以及和左肺门血管关系；然后在工作站利用相应的软件行冠、冠状位图像重建后处理，可以更好地显示病灶与肺门结构的关系，有助于该病灶的定位与定性诊断，故D为正确选项。
问题3在提供的CT增强扫描图像上，关于病灶强化的描述，下列正确的是（单选）
A.轻度不均匀强化
B.轻度均匀强化
C.明显不均匀强化
D.明显均匀强化
解析与答案
该患者CT增强扫描后，测量病变横轴位及冠状位CT增强值分别为2HU、10HU，呈轻度强化；不同层面测量强化值不同，呈不均匀强化，故A为正确选项。
问题4根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.囊肿
B.腺样囊性癌
C.黏液腺癌
D.大细胞神经内分泌癌
解析与答案
本病例平扫CT值较低，考虑为囊性成分，增强检查呈轻度不均匀强化，排除单纯性囊肿；肺黏液腺癌呈囊实性肿块，以囊性成分为主，囊性成分无强化，实性成分呈轻度强化，可以排除；肺大细胞神经内分泌癌多呈结节状融合，肿物较小时密度均匀，较大时可以伴有坏死液化，增强后病灶多不均匀强化，故可排除此选项；考虑为含有囊性成分的恶性病变—“腺样囊性癌”，故选B。
手术所见与病理
手术所见：肿瘤位于左肺上叶，约4cm×3cm×3cm大小，质硬，表面胸膜明显皱缩，肿物紧靠肺门。打开肺裂，解剖出左肺动脉之向上叶分支，肺动脉周围质硬粘连淋巴结，致密，细致锐性解剖后切断；同时清扫10、11、12区淋巴结数枚；解剖并切断左肺上叶支气管，移去标本，支气管残端肉眼（-）。清扫5、6、7、8区淋巴结。病理所见：送检左上肺叶组织标本，大小20cm×9.5cm×3cm，支气管断端直径1.6cm，距支气管断端0.5cm处周围肺实质内见一肿物，大小4.5cm×3.5cm×1.5cm，切面灰黄，质硬，与支气管不相通，胸膜未见皱缩，另距支气管断端9cm，见2枚灰黑灰白结节，直径均为0.5cm，可见钙化。镜下可见肿瘤细胞呈腺样囊性结构。病理诊断：“（左肺上叶）腺样囊性癌”。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变与认证：本病例CT扫描发现肺内病变较为容易，但肿瘤密度较低，单从平扫图像诊断较为困难；CT增强扫描十分必要，有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、低密度、浅分叶和轻度不均匀强化占位性病灶。②定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，左上肺舌叶病灶位于肺实质内又紧贴肺门，其来源可能为肺泡细胞或支气管黏膜细胞等。③定性诊断：本病例特点为68岁男性，无任何肺部相应症状及体征，查体发
中西医结合高级讲师、教师资格证持证人
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