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护理不良事件鱼骨图分析
沟能因素工作因素教育训练因素
问题：
团队社交因素工作状况因素病人因素
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
原因之一：人原因之二：环原因之三：机
分原因
分原因
分原因
分原因
分原因分原因
分原因
分原因分原因
质量问题：
分原因分原因
分原因分原因
分原因
分原因
原因之四：物原因之五：法
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备；
物：（料）指制造产品所用原材料；
法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。
根本原因分析法（RCA）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W”1“H”。What：
发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。
Who：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。
When：发生的时间是什么时候。
Where：在哪里发生。
Why：为什么会发生。
How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
例：对急诊口服催吐患者的疏忽
环境因素沟通问题
抢救室地没有详细向家属解释口服
主有限洗胃的目的和配合方法
无设立口服洗
胃专用位
护理人员对患家属对护理流程不
者沟通理解而麻目遵从
抢救室重患多，病
人病情轻
对急诊口服催
吐患者的疏忽
对症状轻的患
分把重心都放在
者欠重视
重症患者
抢救室护士工作量大
不严于职守
抢救室护士
责任心不强
人手不足
处理问题的个体差异
护理人手不足护理人员个人素质
例：
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