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肺腺癌ct报告单模板
篇一：肺癌电子文档病历模板
*********医院
入院记录
主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11
月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺
腺癌。
在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，
08年3月在我科行厄
罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4
肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再
次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般既往史：否认
药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性
病史，无心情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，
二便正常，近期无明显消瘦史。
脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史
个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg家族史：
否认家族遗传病史
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，
查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄
染浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：
头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口
无异常胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双
肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未
闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见
明显隆起，心尖搏动有力。
腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无
压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，颈部：颈软，气管居中，
甲状腺未触及肿大心界向左下扩大，心率次/分，律齐，
各瓣膜未闻及明显杂音
墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢：脊柱无畸
形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
第1页
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和
外生殖器：未查舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。专
科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明
显肿大，双肺呼吸音低辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊
断：疾病诊断：肺癌未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可
疑，KPS：80分。证候诊断：痰湿蕴肺高血压病2级（高
危组）2型糖尿病医师签名：年月日入院诊断：中医诊
断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：西医诊断：肺癌
伴骨转移前列腺增生医师签名：年月日20XX年3
月16日10时首次病程记录第2页
姓名：性别：年龄：岁住院号：
患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者07年11月体
检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，
在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，
08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，
CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药
治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情
况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近
期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖
尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、
结核等传染病史，T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答
切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显
肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、
鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓
对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸
音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心
前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大
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