导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docx

导尿管相关尿路感染目标

性监测登记表

Preparedon22November2020

XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿管48小时以上者填写）

一：基本资料

科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号入院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日

留置导尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□其它

集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：

导尿管更换频率：1次∕日 1 2次∕周

尿道口清洁：频次：次∕日 次∕周 清洁方法：

留置尿管原因：

1、危重、休克需要监测尿量□ 2、昏迷□3、存在尿失禁□

4、存在底尾部褥疮□ 5、会阴部有损伤□ 6、瘫痪□

7、下腹、盆腔器官手术□ 8、其它□

二、监测资料：

1、是否发生尿管堵塞，01否□ 02是□处理方法：

膀胱冲洗：①否□ ②是□ 冲洗频次： 次∕日

膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量 天数：

2、抗菌药物使用情况：

抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）

目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）

联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）

治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ）

三：医院感染资料

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日

感染依据：1、泌尿系感染症状： 体征：3、尿常规 4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 其它□

易感染因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□□4.免疫抑制剂

□计数L□ 6.手术□7.肿瘤□ 8.膀胱镜检查□9.其他（请注明）：

留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果

病源学检查是□ 否□ 送检日期 年 月 日标本名称： 病原体

四：导尿管拔出指征评估：

是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□导尿管拔出指征评估表

日期： 年月 日 尿管留置天数 天

评估内容：可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏尿路感染征兆

评价：拔出尿管 更换尿管 继续留置

评估人签字：

XX县中医院院感科

年 月 日

说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。