2024版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容(全文) .pdf

2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）

昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，

时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其

中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不

同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。

首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》

废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医

院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。甚至此次

标准写了二级医院可参照使用。突出标准的普遍适用特点。

第一部分前置要求

一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、

流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；

二、三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

三、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设74节240条监测指

标。

四、第一章资源配置与运行数据指标

五、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比

第二章医疗服务能力与医院质量安全指标

三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和

发生率ICD-10编码：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）

与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：T81.4的手术出院患者（十二）手

术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10编码：J95.1至J95.9，J98.4的

手术出院患者（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10编

码：J95.802的ICU出院患者（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和

发生率ICD-10编码：T82.700x001的使用血管导管ICU出院患者（三十）住院ICU患

者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10编码：T83.500x003的使用导尿管

ICU出院患者

第三章重点专业质量控制指标

二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）

（十三）ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU血管内导管相关血流感

染（CRBSI）发病率（十五）ICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率

六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）

（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例

漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生

依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I类切

口手术部位感染率（十）I类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流

感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率

十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒

合格率2.透析用水生物污染检验合格率

十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）（十）导管相关感染发生率（十一）

呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率

第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标

（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017年版）4.异体移植皮肤

感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017年版）6.术后2周内感染率（十

五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017年版）2.术后手术

部位感染率7.术后颅内感染发生率

六、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020年

版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1周内、1月内、6月内、1年

内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020年版）7.术后感染发生率（六）心脏

移植技术医疗质量控制指标（2020年版）7.术后并