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脑血管病急诊

诊断与处理刘秀丽概述急诊神经系统评估脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择脑血管病的一般处理原则脑血管病急诊流程图急诊神经系统评估确定是否为脑血管病确定脑血管病发生时间意识水平评估脑血管病类型评估(出血或缺血)脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)确定是否为脑血管病根据脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病确定脑血管病发生时间脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间

常见错误按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。

意识水平评估

根据哥拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)判断病人的意识水平睁眼

4-自发睁眼

3-语言吩咐睁眼

2-疼痛刺激睁眼

1-无睁眼语言

5-正常交谈

4-言语错乱

3-只能说出(不适当)单词

2-只能发音

1-无发音

运动

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲(去皮层状态)

2-异常伸展(去脑状态)

1-无反应

脑血管病类型评估急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。脑血管病定位对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。

影像学检查

影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。

CTCT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死行CT时间如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。出血性表现新鲜的脑出血在CT上显示为高密度SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层缺血性表现急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低占位效应（压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位）皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)磁共振成像(MRI)技术普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。腰穿(LP)一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。血管检查若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)，必要时行数字减影血管造影常规建立静脉通道

对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。控制血糖很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。气道和通气吸氧：对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。气管插管：如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。血压的处