原创力文档- 2
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- 2024-04-12 发布于上海
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附件
四川省核技术利用单位
放射性同位素与射线装置
安全和防护状况年度评估报告
（ 年度）
单位名称： （盖章）编制时间： 年 月 日
编制说明
核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。
年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。
年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。
年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐
射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。
年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址)。
1、基本信息
单位名称单位地址
法定代表人
辐射安全管理负责人辐射安全
管理部门
辐射工作人员总数许可证编号
许可种类和范围
联系电话联系电话
辐射工作场所数量
持上岗证人数许可证有效期至
放射源数量
放射性核素
销售数量 Ⅰ类
使用数量 Ⅰ类生产核素
名称
销售核素名称
使用核素名称
生产数量 Ⅰ类
Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类
Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类
Ⅱ类 Ⅲ类
射线装置 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类
使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类
放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况:
2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况
自查内容
自查内容
是/否
如果有，请说明
单位名称、地址和法人代表是否有变动
辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变
现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致
是否有新建或改建的辐射工作场所，新增、退役放射性
同位素和射线装置
如果有，在附件4进行说明
新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、
备案手续
有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中
及时更新
3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况
放射源使用台账及变更情况
放射源使用台帐
放射源使用台帐
序
核素
出厂
出厂活
度（贝
放射源
类
用途
工作场
来源
已有/闲置
/本年度新
转让审批
中核
高通公司
中核
本年度新增
川环辐审
[20XX]XX
号
川环辐备
高通
闲置
[20XX]XX
公司
号
本年度序号核素名
本年度
序号
核素名
称
实际使用总
量(贝可)
转让审批
备案文号
同位
例1
I-131
2.0E+09
乙级 1.8E+06
3.0E+09
诊疗
素室
中核
高通
川环辐审
[20XX]X
X号
号
名称
日期
可）
编码
别
所名称
增
文号
例1
Co-60 2014.1 8.5E+13
XXXX
XXX
I
放疗
放疗室
中核
高通公司
已有
川环辐审
[20XX]XX
号
例2
Ir-192 2016.6 8.5E+12
XXXX
II
XXX
工业
探伤
探伤室
1
例3
Ir-192
2015.1
0
8.0E+12
XXXX
II
XXX
工业
探伤
探伤室
2
放射源送贮台账
序号
核素
名称
出厂
出厂活度
放射源编码
送贮备案审
批文号
实施时
间
收贮单位
日期
（贝可）
例1
Co-6
0
2009.6
8.5E+09
XXXXXXXXX
川环辐审
[20XX]XX号
2016.3
省辐射环境管理监
测中心站
工作场
工作
工作
所日等
工作场所
场所
场所
效最大
年最大用 用途 来源
名称
等级
操作量
(贝可)
量(贝可)
射线装置使用台帐及变更情况
射线装置使用台帐
序
装置名称
规格 类 电压 电流
功率/
工作
用途 来源
已有/闲置/本
号
例 医用直线
型号 别 Kv
mA 能量
场所
放疗 XXX
年度新增
BJ-6B II / / 10MV 放疗 已有
加速器
例 X射线探
伤机
例 X射线探
伤机
XXG-
II
2505
XXG-
II
3505
室
1探
250 5 / 工业探伤
伤室
2探
350 5 / 工业探伤
伤室
公司
XXX
公司
XXX
公司
闲置
本年度新增
射线装置报废/转让台账
序 装置
号 名称
X射线
规格 类
型号 别
XXG-
电
电流 功率/
压
mA 能量
Kv
去向
XXX废
被转让单位许可证号
报废去功能化情况
报废后已去功
例1
探伤机
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