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附录9 女性性功能调查表

本项调查是为了解我国妇女性功能状况，以便于更有针对性地开展性教育、提高医务工作者对性问题的诊断和治疗水平，改善我国妇女的性生活质量。

本项调查是为了了解您在最近四周内性生活的感觉和反应,您需要做的只是在合适的方框内打勾。尽可能真实清楚地回答各项问题。

本项调查不记名、绝对保密,所以请您放心地填写.为了容易理解表格中的问题，对一些名词解释如下：性活动：包括亲吻和爱抚、性刺激、自慰和性交。

性 交：阴茎插入阴道的过程。

性刺激：包括与配偶性身体的接触、自我刺激（自慰）或性幻想或幻觉。

一般情况

年龄

岁

教育状况

□小学

□初中

□高中/中专/大专 □大学 □研究生以上

工作性质

□主要从事脑力劳动

□主要从事体力劳动

□脑力和体力劳动 □家务

家庭经济状况

□月收入≤2000

生活环境

□月收入2000～10000

□月收入≥10000

□家住城镇

□家住乡村

□外地务工人员

月经状况

□绝经前

□绝经后

关于性欲

定义：包括想要性爱、对配偶的性刺激愿意接受、或者有性爱的想象或幻觉.

过去四周内，出现性欲的频率如何?

□总有

5

□多数时间有（超过一半的时间)

4

□有时候有（一半时间）

3

□偶尔（少于一半时间）

2

□几乎没有 1

过去四周内，如何评价您的性欲高低？

□很高 5

□高 4

□中等程度 3

□低 2

□很低或一点都没有 1

关于性激动或性兴奋

定义:是身体和精神的性兴奋感觉，包括性器官的温热、麻木、湿润、或肌肉收缩感。

过去四周内的性爱活动或性交时，您是否经常感受到性激动?

□没有性活动

0

□几乎每次都感受到性激动

5

□多数时候感受到(多于一半的次数）

4

□有时感受到（一半的次数)

3

□偶尔感受到(少于一半的次数)

□几乎每次都不能感受到性激动

2

1

过去四周的性爱活动或性交时，如何评价您的性激动水平？

□没有性活动 0

□很高 5

□高 4

□中等程度 3

□低 2

□很低或几乎没有性激动 1

过去四周的性爱活动或性交时，产生性激动的自信心强吗？

□没有性活动 0

□自信心非常强 5

□自信心强 4

□中等程度自信 3

□不太自信 2

□自信心很小或不自信 1

过去四周的性活动或性交时,对性激动或性兴奋状况经常是满意的吗？

□没有性活动

0

□总是很满意

5

□多数时候满意（超过一半的时候）

4

□有时满意（一半的时候)

3

□偶尔满意（少于一半的时候）

2

□几乎总是不满意

1

过去四周内的性爱活动或性交时,阴道是否经常变得湿润？

□没有性活动

0

□总能够湿润

5

□多数时候湿润（超过一半的时候）

4

□有时候湿润(一半的时候）

□偶尔湿润

3

2

□几乎从不湿润

1

过去四周内的性爱活动或性交时，阴道湿润很困难吗?

□没有性活动 0

□极其困难，或根本不可能 5

□很困难 4

□困难 3

□不太困难 2

□不困难 1

过去四周的性爱活动或性交时,阴道湿润经常能够持续到性交完成吗？

□没有性活动 0

□总能够持续到性交完成

5

□多数时候能够（超过一半时候）

4

□有时候能够(一半的时候）

3

□偶尔能够

2

□几乎从不能够

1

10.过去四周的性爱活动或性交时，阴道湿润持续到性交完成很困难吗?

□没有性活动

0

□极其困难，或根本不可能

1

□很困难

2

□困难

3

□不太困难

4

□不困难

5

11.过去四周内,当进行性刺激或性交时,经常能达到高潮吗?

□没有性活动

0

□几乎总能达到

5

□多数时候能达到(多于一半时候）

4

□有时能达到(一半时候）

3

□偶尔达到（少于一半时候）

2

□几乎从未达到

1

12.过去四周内,当进行性刺激或性交时，达到高潮很困难吗？

□没有性活动

0

□极其困难，或根本不可能

1

□很困难

2

□困难

3

□不太困难

4

□不困难

5

13.过去四周内的性爱活动或性交时，您达到高潮的能力是否另您满意？

□没有性活动 0

□很满意 5

□满意 4

□满意和不满意的几率相等 3

□不太满意 2

□很不满意 1

过去四周内的性活动中，您与配偶之间情绪的亲密程度使您满意吗?

□没有性活动 0

□很满意 5

□满意 4

□满意和不满意的几率相等 3

□不太满意 2

□很不满意 1

过去四周内，与配偶之间的性爱活动使您满意吗？

□很满意 5

□满意 4

□满意和不满意的几率相等 3

□不太满意 2

□很不满意 1

过去四周内，您对整个性生活质量满意吗?

□很满意 5

□满意 4

□满意和不满意的几率相等 3

□不太满意 2

□很不满意 1

过去四周内的性活动中,当向阴道内插入时，经常体验到不舒适或疼痛吗?

□没有进行性交 0

□总是感到不舒适或疼痛 1

□多数时候感受到（多于一半时候) 2

□有时感受到（一半时候） 3

□偶尔