肺栓塞的诊断与治疗.pptVIP

溶栓治疗并发症平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天老年急性PTE溶栓治疗基本原则相同但出血并发症高，尤其年龄70岁、合并高血压、脑梗死第64页,共81页，2024年2月25日，星期天特殊情况下的溶栓治疗第65页,共81页，2024年2月25日，星期天肺栓塞二次溶栓问题首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。第66页,共81页，2024年2月25日，星期天咯血患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可具备以下条件可考虑溶栓治疗：大面积PTE伴血流动力学改变原有心肺疾病的次大面积PTE伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者第67页,共81页，2024年2月25日，星期天右心血栓的溶栓治疗右心血栓发生率达３％－２３％溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法第68页,共81页，2024年2月25日，星期天心脏停博患者的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定．其他疗法，仅43%的患者有较好效果。第69页,共81页，2024年2月25日，星期天DVT溶栓治疗PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好第70页,共81页，2024年2月25日，星期天DVT溶栓治疗周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%。第71页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

---VTE的基本治疗第72页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗的意义降低急性PTE病死率减少严重出血并发症降低PTE复发率医疗费用较低第73页,共81页，2024年2月25日，星期天临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素华法令第74页,共81页，2024年2月25日，星期天肝素LMWH作用立即1h最大作用2分钟3－4h半衰期1.5h(1-6h)8-12hT1/2APTT15h鱼精蛋白中和100％50－60％抗凝药物结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素肥胖（120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH第75页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗。普通肝素用于：作为初始负荷剂量大面积肺栓塞的治疗需要快速扭转病情时推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素，使用却更方便VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用目标INR应在2.0－3.0之间，一旦达到，可停用肝素。第76页,共81页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗APTT啊初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTTAPTT35s（1.2倍正常值）APTT35-45s（1.2-1.5倍正常值）APTT46-70s（1.5-2.3倍正常值）APTT71-90s（2.3-3.0倍正常值）APTT90s（3倍正常值）初始剂量：80IU/kg静推，然后按18IU/kg/h静滴予80IU/kg静推，然后增加静滴剂量4IU/kg/h于40IU/kg静推，然后增加静滴剂量2IU/kg/h无需调整剂量减少静滴剂量2IU/kg/h停药1h，然后减少剂量3IU/kg/h后恢复静滴4-666666第77页,共81页，2024