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中医内科病例范文中医内科病例范文精选八篇

篇一:中医内科住院病历范文

住院病历

姓名：··×出生地：高县

性别：女常住地址：庆符

年龄：52单位：无

民族：汉入院时间：20xx年2月25号

婚况：已病史采集时间：20xx年2月25号

职业：务农病史陈述者：患者

身份证号：未带联系电话：无

发病节气：清明前可靠程度：基本可靠

主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节

及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但

无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情

控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体

不详),症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上

述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，

大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎

病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

篇二:中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

姓名：··华性别：男病案号：121109

年龄：56岁婚况：已婚职业：务农

出生地：武汉民族：汉国籍：中国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间：20xx年04月

12日10时07分

病史采集时间：20xx年04月12日10时20分

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史：平素身体尚可，

无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜

间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(-),双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。

关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

·………………

篇三:中医内科病历范例

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病历范例

内科住院病历

姓名：··×性别：男病案号：29321

年龄：45岁婚况：已婚职业：工人

出生地：北京民族：汉国籍：中国

家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700

入院时间：19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊：

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，

时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未

效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚