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冷冻球囊消融术的研究进展

在临床实践中,心房颤动是最常见的持续性心律失常类型。截至2010年,全球的房颤患者估测

约3350万例[1]。据推测,我国房颤患者超过1000万例[2]。房颤患者可出现心功能下降,以及心房及心耳血栓形成衍生的一系列后果,此外,死亡风险可能增加。这为整个社会带来了巨大的经济负担和医疗负担[3-4]。近年来,导管消融已成为治疗心房颤动的重要方法。2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南指出,对于药物不敏感的、有症状的阵发性房颤,导管射频消融治疗被列为IA类推荐[5]。2019年AHA/ACC/HRS指南对导管消融治疗的适应症进一步拓宽[6]。目前房颤的导管消融以射频消融为主。近年来,冷冻球囊消融在临床广泛应用和发展,已和射频消融成为房颤导管消融的两大最主要的消融能源[7]。《心房颤动：目前的认识和治疗的建议—2018》将冷冻球囊消融作为阵发性房颤肺静脉隔离的IB类推荐[8]。本文就冷冻球囊消融术的发展现状作一综述。

冷冻原理

该技术利用球囊封堵肺静脉,在球囊中释放液态的一氧化二氮,在球囊内完成液气相转变,在该过程中带走大量热量,使接触的周围组织冷冻、细胞损伤坏死,进而形成瘢痕[8]。冷冻消融仪可以通过控制一氧化二氮等液态制冷剂的流速调节冷冻的温度。

冷冻球囊的发展

第一代冷冻球囊

第一代冷冻球囊的特点是具备4个冷能释放孔形成“赤道”状的冷源释放面,为环面消融[9]。

2005年,欧洲开始将第一代冷冻球囊应用于房颤治疗。第一代冷冻球囊在多年临床实践中取得良好疗效。

冷冻球囊消融治疗房颤得到普遍认可及广泛推广主要基于“STOPAF”研究的发表。该研究是关于冷冻球囊的首个随机对照的多中心、前瞻性临床研究,共纳入了北美26个中心的245例阵

发性房颤患者,所有患者均尝试过1种及以上抗心律失常药物治疗,随机分为冷冻球囊消融组(n=163)及药物组(n=82)。12个月后随访发现,冷冻球囊消融组69.9%的患者未复发房颤,而药物组7.3%患者无复发[10]。

2016年来自德国的研究对第一代冷冻球囊消融和射频消融进行了比较分析，该研究纳入了

2306例阵发性房颤患者,其中射频消融组1699例,冷冻球囊消融组607例。经过术后1年的随访,结果提示：患者单次手术后房颤的复发率、停用抗心律失常药物后无房颤的成功率、总不良事件（心肌梗死、卒中等）的发生率二者均无统计学差异（P＞0.05）[11]。研究表明第一代冷冻球囊消融与射频消融在治疗阵发性房颤具有同样的有效性及安全性。

第二代冷冻球囊

第二代冷冻球囊在第一代的基础上有所改进,其冷能释放孔增至8个,加快了冷源能量的释放速度,提高了表面温度的一致率,并增强冷源的渗透能力；另外,有效冷源释放面从带状面改成整个远侧半球面,进一步增加球囊冷冻面和组织的接触面积[12]。

“FIREANDICE”研究进一步奠定了冷冻球囊治疗阵发性房颤的地位。该研究为目前最大型的多中心、前瞻性的随机对照研究,共纳入762例药物难治性阵发性房颤患者,随机分为冷冻球囊消融组【378例（第一代球囊99例、第二代球囊279例）】和射频消融组（384例）,平均随访1.5年后,结果表明：冷冻球囊消融在阵发性房颤的疗效及安全性上不劣于射频消融[13]。

目前多项临床研究表明,第二代冷冻球囊的临床效果等同于甚至优于第一代。一项荟萃分析对第一、二代冷冻球囊消融治疗房颤的疗效和安全性进行了研究比较。该研究共纳入8篇文献(共计2094名患者),结果显示两代冷冻球囊对肺静脉电隔离的成功率无统计学差异,随访3月

及1年后,第二代冷冻球囊消融治疗后房颤无复发率均优于第一代冷冻球囊,另外手术时间、曝光时间也较第一代缩短。而膈神经麻痹发生率却高于第一代球囊(P＜0.05)。综上所述,第二代球囊的手术疗效优于第一代,但同时膈神经麻痹发生率高于第一代球囊。[14]

第三代冷冻球囊

第三代冷冻球囊于2015年已通过欧美验证并被批准使用。与第二代冷冻球囊相比，其最大的改进为球囊远端尖端的长度缩短了40%，可增强实时记录肺静脉电位的速率，更精确测量肺静脉分离的时间；并且第三代球囊短的头端在针对某些特殊解剖结构的肺静脉中，更有利于导管操作。ChierchiaGB[15]等的研究发现,第三代冷冻球囊较第二代在肺静脉电位的实时记录方面具有更显著的优势。目前冷冻球囊虽已发展到第三代，在临床广泛应用的仍是第二代[16]。

第四代冷冻球囊

第四代冷冻球囊远端尖端的长度较前进一步缩短，缩短至8mm。且与前几代球囊相比，同轴连接器可旋转35°[17]。

LauraRottner等[18]研究对比了